精神

帕金森病合并抑郁的诊治

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2016-11-04
导读

         2016年中国微循环学会神经变性病专业委员会第四届学术年会于10月14-16日在北京圆满召开。与会期间,北京大学第三医院神经科肖卫忠教授就帕金森病合并抑郁相关问题进行了探讨。

关键字:  肖卫忠 | 帕金森病 | 抑郁 

        2016年中国微循环学会神经变性病专业委员会第四届学术年会于10月14-16日在北京圆满召开。与会期间,北京大学第三医院神经科肖卫忠教授就帕金森病合并抑郁相关问题进行了探讨。

一、帕金森病概况

        目前,全球帕金森病患者约5,000,000,预计2030年,全球帕金森病患者将达9,000,000。中国流行病学结局显示,≥65岁人群帕金森患病率为1.7%,接近国际水平。中国现已逐步进入老龄化社会,临床上帕金森患者已达到200万人,约占全球患者的一半,预计每年新增帕金森病患者近20万人。中国预计2030年将有500万帕金森病患者。

        帕金森病的平均发病年龄约60-65岁。前1-2年起病隐袭,患者通常需要足够时间才能确诊。首次症状和体征出现后平均约延迟2年才能诊断疾病。多数患者确诊后12个月内需要对症治疗,现代药物治疗水平下的平均病程为12-14年。

主要非运动症状包括:

临床表现有两大部分,第一个是运动症状,黑质多巴胺神经元丢失致运动症状为主要临床特征的疾病,四大主症包括静止性震颤、运动迟缓、肌肉强直、姿势平衡障碍。第二部分为非运动症状,全身广泛分布的突触核蛋白病理改变及非运动症状提示为系统性疾病。

        ➤精神症状:抑郁、焦虑,认知障碍,幻觉,淡漠,睡眠障碍

        ➤自主神经症状:便秘,体位性低血压,多汗,性功能障碍,排尿障碍,流涎

        ➤感觉障碍:麻木,疼痛,痉挛,不安腿综合征,嗅觉障碍

PD演化进程

        图示展示了PD的病情进程,从最早期症状(常为非运动症状)到疾病诊断和贯穿早期和晚期的疾病治疗。

二、PD抑郁概况

        帕金森病的情感障碍包括抑郁、淡漠和其他情感障碍(焦虑),很多情感障碍发生在运动症状出现前。一项社区研究纳入245例PD患者,使用DSM-II-R诊断标准评估帕金森病患者伴发的抑郁,结果发现,53%的PD患者伴发抑郁。需要指出的是,抑郁可先于运动症状发生,且贯穿PD整个病程。

        PD抑郁的影响因素有很多,包括皮质和边缘路易体、应激诱导的高皮质醇血症、炎症和神经营养因子的变化、神经递质改变、疼痛、心理社会应激、先前的抑郁、遗传等。PD病程中不仅黑质致密部DA神经元变性,导致DA降低,NA的蓝斑核和5-HT的中缝核也存在变性,从而导致5-HT和NA水平降低。

        帕金森病抑郁的病理机制尚不明确。目前认为单胺,尤其是多巴胺及去甲肾上腺素的下调是帕金森病抑郁的病理基础。帕金森病抑郁更多与多巴胺和去甲肾上腺素系统相关,与5-HT系统的相关性少。

PD抑郁的表现

        ➤内源性抑郁

        ▶抑郁可以出现在PD病程各期,运动症状常常掩盖抑郁症状。抑郁甚至在运动症状出现前就已经出现。

        ▶PD抑郁可以为重度抑郁、轻度抑郁、心境恶劣等。

        ▶表现为持久的情绪低落、注意力集中困难,工作和生活兴趣丧失、睡眠障碍、冷漠、悲观、缺乏幽默感,自杀念头、焦虑、敏感。

        ➤反应性抑郁

        是在得知病情时的一种反应

        ▶患者有亲戚或朋友患PD并致残

        ▶患者生活上的大转变,如退休、失业、离婚等

        ▶由于震颤、流涎、能力下降而感到自卑

        ▶由于行动困难及冻结发作而出现惊恐发作

        ➤剂末抑郁

        是剂末现象的一个类型,或运动波动相伴

PD抑郁的特征

        在PD的不同临床阶段,运动症状常常掩盖抑郁症状。常表现为持久的情绪低落、淡漠,注意力集中困难,工作和生活兴趣丧失、睡眠障碍、缺乏幽默感。烦躁不安及易怒,对未来悲观,适应力差,自罪,自悲,羞耻感相对少见。

        有两个高峰:1)疾病初期:疾病的前驱症状,非运动症状起病,容易误诊为抑郁症,一旦出现运动症状,疑诊PD,加重心理负担,抑郁加重,心理因素占主导。2)疾病晚期:晚期患者出现运动波动,抑郁更易与“开-关”现象伴随,特别光期抑郁,患者易悲观厌世。

        伴有认知功能损害的、女性、早发性PD及PD诊断前有抑郁症病史者更容易伴发抑郁障碍。

三、PD抑郁对患者生活质量的影响

        抑郁症状对PD病人的影响包括:病人主观症状夸大、运动症状难以控制;运动并发症增加;情绪睡眠差,生活质量低;悲观绝望,甚至自杀倾向。还有学者发现影响帕金森病人生活质量最大的因素为日常生活能力(UPDRRS II)和抑郁的程度。

        抑郁可使PD患者运动和日常功能进一步恶化,加重照料者负担。有文献报道,非运动症状在躯体健康相关生活质量评分中占比46.8%,运动因素(包括运动症状和运动并发症)占31.5%,其他21.7%。因此,非运动症状对PD患者生活质量的影响不容忽视。

        另有研究显示,80.7%的PD患者问卷自评存在抑郁症状,抑郁症状对生活质量评分(SF-36)的影响占34.2%,比重最高。所以,抑郁是影响PD患者生活质量的最重要的非运动症状。

四、PD抑郁的诊断与治疗

        相对于运动症状,PD抑郁识别困难,常见原因包括:临床往往首先关注运动症状;活动减少、注意力涣散、疲乏、睡眠障碍等症状易被忽略;有时症状隐匿,患者常被认为“性格内向”、“年纪大、动作慢”等而忽略;药物副作用、开关现象等干扰因素,影响抑郁识别。

PD抑郁的诊断

        符合以下条件即可诊断为帕金森病抑郁

        1.符合英国PD协会脑库诊断标准或中国帕金森病诊断标准确诊为原发性帕金森病;

        2.符合美国神经疾病诊断与统计手册第四版(DSM-IV)抑郁发作的诊断标准。

帕金森病的诊断标准(UK脑库)

DSM-IV抑郁发作诊断标准

        A、在连续的2周内有5(或更多)项下述症状,并且是原有功能的改变,其中至少有一项是(1)或(2)

        (1)心境抑郁

        (2)兴趣或愉快感显著降低

        (3)没有节食时体重明显下降,或体重明显增加

        (4)几乎每天都有失眠或睡眠过多

        (5)精神运动性激越或迟滞

        (6)几乎每天都感到疲倦或缺乏精力

        (7)无用感或有不恰当的或过分的内疚

        (8)思维能力或注意集中能力减退,或者犹豫不决

        (9)自杀意念,或有自杀未遂,或有特定的自杀计划

        B、症状不符合双相情感障碍发作标准。

        C、症状引起具有临床意义的苦恼或者社交、职业或其他重要功能的损害。

        D、症状不是由于物质(如成瘾药物、处方药物)或躯体情况(例如,甲状腺功能减退)的直接生理效应所致。

        E、症状不能用丧恸反应(即失去亲人的反应)来解释,症状持续2个月以上,或症状的特征为显著的功能损害、病态沉浸于自己无用感、自杀意念、精神病性症状或精神运动性迟滞。

PD抑郁筛查

        美国预防医学工作组(USPST)推荐在日常门诊中向患者询问两个问题:1)过去的两周,是否有情绪低落或绝望?2)过去的两周,是否感觉做事情提不起兴趣?上述任何一个问题“yes”意味着需要进一步调查,常用的抑郁筛查量表包括患者健康问卷抑郁分表(PHQ-9)和老年抑郁量表(GDS-15)。

        抑郁筛选的推荐量表还包括汉密尔顿抑郁量表-17和Beck抑郁量表。Beck抑郁量表(I级证据一个),汉密尔顿抑郁量表17项(II级证据两个)可能是PD抑郁有效的筛选量表,B级推荐。Beck抑郁量表为自评量表,评分大约需要10分钟,而汉密尔顿抑郁量表为他评量表,评分员需经相应培训,评分大约需要15-25分钟。

PD抑郁的治疗

        非药物治疗包括心理疏导,对于剂末抑郁可采用左旋多巴+柯丹/MAO-B或多巴胺受体激动剂。

常用的抗抑郁药

PD抑郁药物治疗推荐

        ➤普拉克索具有确切的抗PD抑郁作用,可用于PD抑郁治疗(B级推荐)。帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊与安慰剂对比疗效有显著差异,可以用于PD抑郁治疗(B级推荐)。

        ➤三环类抗抑郁药地昔帕明和去甲阿米替林可以改善PD抑郁症状,可用于PD抑郁治疗,可用于PD抑郁治疗(C级推荐)。阿米替林对PD抑郁的有效性证据不足,且有可能加重锥体外系症状,不予推荐。

        ➤其他SSRI及SNRI类抗抑郁药,由于不良反应较轻,也可考虑用于PD抑郁的治疗(U级推荐)。

        ➤司来吉兰在PD患者中也有潜在的抗抑郁疗效(U级推荐)。

非药物治疗

        文献报道经颅磁刺激(rTMS)可以改善PD患者抑郁症状,效果与氟西汀相当(III级证据第二个),因为一项研究缺乏安慰剂对照,另一项研究病例数较少,无确切证据支持或否定rTMS治疗PD抑郁的有效性,所以无特殊推荐。

PD抑郁治疗存在的问题

        ➤就目前的现状来看,PD抑郁治疗的效果并不如人意

        ➤药物治疗除药物本身副反应外,有些抗抑郁药物会加重PD运动症状

        ➤抗抑郁药物与抗PD药物之间是否存在相互作用,由此带来更多的问题,使PD的治疗变得复杂

PD抑郁的治疗流程

五、总结

        ➤PD情感障碍包括抑郁、焦虑、淡漠

        ➤一半以上的PD患者伴发抑郁

        ➤PD抑郁严重影响患者生活质量

        ➤PD抑郁的发病机制、诊断与治疗有别于原发性抑郁

        ➤普拉克索是获指南推荐有效改善PD抑郁的抗PD药物

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