精神

产后抑郁症(下)

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2016-12-20
导读

         产后抑郁症的治疗选择应视患者症状严重度及其功能状态而定,如能否照料新生儿。轻中度症状通常无需转诊精神科即可处理,但如果患者对初始治疗应答不佳,或症状严重,尤其是存在伤害自己或他人的观念、躁狂或精神病性症状时,则应紧急转诊至精神科。

心理治疗

        产后抑郁症的治疗选择应视患者症状严重度及其功能状态而定,如能否照料新生儿。轻中度症状通常无需转诊精神科即可处理,但如果患者对初始治疗应答不佳,或症状严重,尤其是存在伤害自己或他人的观念、躁狂或精神病性症状时,则应紧急转诊至精神科。

        治疗产后抑郁的阻碍包括病耻感、污名化,以及一些更实际的问题,包括经济状况不佳、难以转运、需要照料孩子及缺乏专业的医疗服务。在初级保健机构或产科设置精神卫生服务点、提供培训或多团队协作有助于解决上述问题。

        对于轻度抑郁患者,一些加强支持的社会心理干预,如同伴支持或非指导咨询等可作为一线治疗。一项针对5项临床研究的荟萃分析显示,相比于接受标准产后医疗护理方案的患者,接受社会心理干预者在产后1年时处于抑郁状态的比例更低(RR 0.61; 95% CI, 0.39-0.94)。

        对于中度抑郁患者,以及对社会心理干预应答不佳的轻度抑郁患者,推荐采用正式的心理治疗,着眼于生育这一过程所带来的挑战。大部分研究探讨的是限定时间的结构化心理治疗,如认知心理治疗及人际治疗,团体或个体形式均可,为期12-16周。认知行为治疗聚焦于改变适应不良的思维模式和/或行为,以促成情绪状态的积极变化。人际治疗则将心境与人际关系及生活事件联系在一起,致力于改善人际关系,以促成患者从少女到为人母亲的转变。

        一项汇总6项研究的系统综述提示,认知行为治疗或人际治疗的缓解率显著高于常规治疗,且两种心理治疗的效应值相当;另一项系统综述则显示,网络社会心理干预针对产后抑郁症的获益与面对面治疗相仿。

药物治疗

        若单独采用心理治疗未能缓解症状,或症状严重需要快速治疗,或患者本人倾向于用药时,推荐开展抗抑郁药治疗。一项Cochrane系统综述显示,SSRIs治疗产后抑郁症的应答率及缓解率均显著高于安慰剂。目前尚缺乏比较药物联合心理治疗和单用药物治疗的研究;在非产后人群中,联合治疗可能在功能转归方面带来获益。

        大部分SSRIs可通过乳汁分泌,但其剂量低于母体的10%;对于接受母乳喂养的健康足月儿而言,此类药物一般可以与哺乳兼容。尽管有关后代长期发育的数据较为缺乏,但在大部分情况下,无需劝阻正在服用抗抑郁药的母亲哺乳。然而,若母亲在哺乳过程中存在困难,或缺乏睡眠已成为抑郁症状的持续因,临床医师也应支持患者不再哺乳的选择。

        尽管SSRIs在经由乳汁分泌方面存在一些差异,但考虑到抑郁复发的风险,通常不建议因哺乳更换抗抑郁药。针对新发产后抑郁患者,通常推荐使用舍曲林作为一线治疗,因为该药进入乳汁的量很小。鉴于已有超过50例个案报告称,使用氟西汀或西酞普兰哺乳时对新生儿几无副作用,上述药物也应作为一线选择。SNRIs和米氮平常用于SSRIs无效或患者既往对这些药物产生积极应答时;现有证据提示,这些药物进入乳汁的量同样很小。然而,目前针对哺乳期妇女使用上述药物的个案数少于50例,其安全性证据仍有限。既往有使用安非他酮时婴儿发生惊厥的个案报告,故宜考虑选用其他抗抑郁药(包括上述药物)。一些更新的抗抑郁药的哺乳安全性证据仍有限,故仅应在其他药物不可用或无效时使用。

        考虑到潜在副作用,单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)很少用于产后抑郁症患者。由于进入乳汁的药物剂量相对较高,且存在包括心脏风险在内的其他顾虑,一般避免针对产后抑郁患者使用三环类抗抑郁药;此外,多塞平尚有发生婴儿呼吸抑制、吸吮不足、肌张力低下及呕吐的个案报告。

        尽管目前尚缺乏有关产后抑郁治疗时长的数据,但一般建议为降低复发风险,抗抑郁药治疗应维持6个月至1年,随后逐渐减停。对于有抑郁复发史的患者,维持治疗可能需要更长时间。

        严重产后抑郁症患者可能需要使用抗抑郁药之外的其他药物。针对严重焦虑和/或失眠,可临时使用苯二氮䓬类药物,直至SSRIs类药物起效。伴有精神病性特征的抑郁患者可能需要联用抗精神病药。若患者对药物治疗应答不佳,或存在活跃的自杀企图及精神病性症状,可能需要住院和/或接受躯体物理治疗(如电休克)。

其他治疗

        对于部分患者而言,激素水平的波动可能是触发产后抑郁的原因,有研究探讨了激素防治产后抑郁的效果。一项小规模研究显示,雌激素透皮贴剂或可减少产后抑郁症状,但仍需进一步研究;另一项研究中,一种合成孕激素可升高产后抑郁的风险。

        一项纳入14名产后抑郁患者的小规模随机研究显示,相比于伪刺激,重复经颅磁刺激可显著减轻产后抑郁,但同样需要进一步验证。一些补充和替代治疗,包括Ω-3脂肪酸、叶酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣约翰草、光照治疗、锻炼、按摩、针灸均曾用于治疗产后抑郁,但疗效尚缺乏严谨的证据。

尚不确定的领域

        ▲ 人们仍需更多有关产后抑郁遗传因素的证据;

NEJM综述:产后抑郁症(上)

▲相比于针对性寻找患者的策略,详见,开展广泛筛查的利弊仍有待澄清;

        ▲尽管目前的证据尚可令人放心,但各种抗抑郁药进入乳汁后究竟有何潜在副作用,仍需进一步明确;

        ▲ 暴露于各种产后抑郁治疗策略的孩子及家庭的长期转归需进一步研究。

        ▲单纯治疗母亲的抑郁或许并不足以改善母婴关系;针对母婴两人、夫妻或家庭的治疗是否更为有效,同样是未知数。

结论及推荐

        未经治疗的产后抑郁对母亲、婴儿及家人的健康均可造成影响。妊娠期女性应获取有关产后抑郁征象、症状及其影响的信息。每次与患者接触时,围产期医疗护理均应将情绪和焦虑状况纳入询问的范围,此过程可借助简易筛查工具。若明确诊断产后抑郁,应告知患者所有的治疗选择。具体治疗手段应视病史、症状严重度、对功能的影响、患者个人喜好、专家意见及资源而定。

        本文开头的患者存在未经治疗的抑郁病史,且符合DSM-5围产期抑郁症发作的诊断标准。患者并无自杀倾向及精神病性症状,抑郁严重度为中度。可认真采集病史,评估既往精神症状、社会支持、与亲密配偶的关系及其他生活应激源,并检查血红蛋白水平及甲状腺功能。可给予患者同伴支持,同时也应采用正式的心理治疗,如人际疗法或认知行为治疗,个人、团体及线上形式均可。

        若上述治疗未能奏效,或患者本人倾向于药物治疗,则可考虑使用与哺乳不冲突的抗抑郁药。考虑到较好的哺乳安全性,一般推荐使用舍曲林,以50mg/d起始,1周后评估副作用及自杀风险;若有必要,每2周加量50mg,日高量200mg,直至实现完全缓解。此后,药物治疗应持续至少6-12个月,以降低复发风险。建议患者在症状重现时寻求医疗帮助。

        文献索引:Stewart DE, Vigod S. Postpartum Depression. N Engl J Med. 2016 Dec;375(22):2177-2186.

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