精神

更换抗精神病药:骤停还是渐停?

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-01-08
导读

          临床中,针对精神分裂症患者更换抗精神病药的情况相当常见,原因通常是疗效和/或耐受性不佳。然而,如何换用可获得更为理想的治疗转归,值得进一步探讨。

        临床中,针对精神分裂症患者更换抗精神病药的情况相当常见,原因通常是疗效和/或耐受性不佳。然而,如何换用可获得更为理想的治疗转归,值得进一步探讨。

        例如,骤停原有抗精神病药可能存在以下风险:(1)多巴胺超敏综合征,如超敏精神病或撤药相关运动障碍;(2)与胆碱能、组胺能及5-HT能活性相关的反跳症状;(3)症状出现/急性加重。另一方面,渐停原有抗精神病药则可能出现副作用的叠加或协同。既往多项文献回顾推荐渐停原药,但也有不少报告称,相比于交叉换药,医生更倾向于骤停。

        2005年发表的一项meta分析曾对两种换药方式进行了比较,结果显示两者无显著差异。考虑到这一课题的临床价值,时隔10多年,同一组研究者再次开展了一项系统综述和meta分析。研究于1月1日在线发表于Schizophrenia Bulletin(影响因子 7.757)。

        简言之,研究者针对MEDLINE, Embase和Cochrane对照研究注册中心进行了系统的检索,目标为针对精神分裂症/分裂情感性障碍患者比较骤停/渐停转归的随机对照研究。共有9项研究、1416名患者被纳入分析。研究者重点关注了研究中断率、精神病理学状况、锥体外系反应、治疗过程中出现的不良事件(TEAE)等。

        9项研究中,1项采用双盲设计,3项采用评定者单盲设计,5项为开放标签研究。大部分研究中,当前药物为利培酮、奥氮平和氟哌啶醇;拟换用的药物包括利培酮(N=1)、奥氮平(N=2)、齐拉西酮(N=2)、阿立哌唑(N=2)、伊潘立酮(N=1)、氯氮平(N=1)。当前药物的停药时间包括第1周(N=3)、第2周(N=4)、第3周(N=1)及第4周(N=1)。

主要发现

▲ 治疗中断

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        治疗中断情况比较(点击可查看大图,Takeuchi H, et al. 2017)

        无论是全因(RR=1.10, 95% CI = 0.93–1.30)、疗效不佳(RR=1.14, 95% CI = 0.62–2.09)还是不耐受(RR=1.08, 95% CI = 0.70–1.66)所致治疗中断,骤停和渐停组均无显著差异。研究间未观察到显著异质性。

▲病情变化

        PANSS/BPRS总分(SMD=−0.03, 95% CI = −0.17~0.11)、阳性症状子量表(SMD=−0.00, 95% CI = −0.14~0.14)、PANSS阴性症状子量表(SMD=−0.05, 95% CI = −0.19~0.10)及CGI-S(SMD=−0.02, 95% CI = −0.14~0.10)均显示,骤停与渐停无显著差异。所有I^2=0%,提示无研究间异质性。

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        锥体外系反应比较(点击可查看大图,Takeuchi H, et al. 2017)

        多种锥体外系评定量表,包括SAS(SMD=0.12, 95% CI = −0.11~0.35)、BARS(SMD=0.16, 95% CI = −0.33~0.65)及AIMS(SMD=0.27, 95% CI = −0.03~0.56)均提示,骤停组与渐停组的差异无统计学意义。

        使用AIMS时,渐停呈现优于骤停的趋势(P=0.07);然而,本项meta分析所纳入的全部研究在基线和终点时的AIMS条目8(总体)得分均<1,提示EPS轻微。所有EPS转归的异质性无统计学意义。

        骤停组与渐停组发生静坐不能、焦虑、腹泻、头痛、失眠、恶心及镇静等副作用的患者数量无显著差异;骤停组相对容易发生失眠(P=0.09),但未达统计学意义。

        以下情况中,骤停和渐停在任何临床转归上均无显著差异:评分者盲法设计;新药剂量一步到位;换用阿立哌唑。

        另外,换为奥氮平时,骤停组较渐停组更易发生失眠(RR = 2.62, 95% CI = 1.30–5.29, P=0.007);换为齐拉西酮时,SAS得分对渐停组有利((SMD = 0.33, 95% CI = 0.00–0.65, P=0.05),而镇静方面则对骤停组有利(RR = 0.25, 95% CI = 0.06–0.97, P=0.05)。

讨论

        2005年的meta分析共纳入了4项研究;本项研究在此基础上增加了5项研究,方法学也更有力。研究结果与既往大量推荐渐停原有抗精神病药的综述相悖,而这些综述往往是出于避免反跳/撤药症状的考虑。一种可能的解释为,正电子成像术(PET)所测定的抗精神病药中枢半衰期显著长于外周血中的半衰期,进而为骤停抗精神病药提供了缓冲。

        作者指出,总体而言,换用一种更有效或耐受性更佳的药物或可降低临床恶化或出现副作用的风险。另外在临床实践中,医师应基于患者需要选择个性化的换药方式。事实上,骤停原有抗精神病药不仅操作更加简单,且可避免交叉换药失控所造成的多药联合的局面。

        文献索引:Takeuchi H, et al. Immediate vs Gradual Discontinuation in Antipsychotic Switching: A Systematic Review and Meta-analysis. Schizophr Bull. 2017 Jan 1. [Epub ahead of print]

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