精神

残留症状的老年精神分裂症患者:管理要点

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-03-02
导读

         虽然同为慢性病,但精神分裂症的病程与糖尿病等躯体疾病有所不同:一些患者可以实现缓解,无任何症状,但也有很多患者需要与症状共存。

        虽然同为慢性病,但精神分裂症的病程与糖尿病等躯体疾病有所不同:一些患者可以实现缓解,无任何症状,但也有很多患者需要与症状共存。

        Ahsan Y. Khan等通过回顾文献,对精神分裂症残留症状(主要为老年个体)的管理进行了探讨,以下为主要内容:

概述

        既往研究并未针对精神分裂症的残留症状给出明确定义;然而,这些症状在精神分裂症谱系障碍的治疗中却处于关键位置。例如,很多患者可能存在阴性症状,如社交或情感退缩、精力下降等;尽管典型的精神病性行为已经消失,但一些患者可能仍存在怪异的信念。药物治疗是精神障碍的主要治疗手段,但针对慢性精神障碍的残留症状,社会心理层面的干预或许更为重要。

        德国的一项自然研究评估了精神分裂症患者残留症状的发生率及特征。研究中,存在残留症状被定义为PANSS条目得分>1,这一标准可能较为严格。本项多中心研究共纳入了399名18-65岁符合DSM-IV-TR精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想性障碍或分裂情感性障碍诊断标准的个体。结果显示,236名出院时达到缓解的患者中,有94%存在至少一种残留症状,69%存在至少4种残留症状。

        由此可见,缓解患者的残留症状相当常见,最常出现的包括:情感平淡;思维形式障碍;被动或兴趣缺乏性社交退缩;情感退缩;缺乏决策力及自知力;注意力受损;针对躯体的担心;抽象思维困难;焦虑;难以与他人建立友好关系。

        出院时病情缓解的患者中,阳性症状同样存在,如存在妄想及幻觉的患者比例分别为17%和10%。研究者得到结论:残留症状的严重度与复发风险相关,并对患者的转归具有消极影响。研究者还指出,精神分裂症的残留症状在数量和体量上均超过阴性症状,超过三分之二的患者在基线时既已存在这些症状,其起源值得探讨。

        另外,存在残留症状的精神分裂症患者往往年龄相对较大,常共病躯体疾病及认知问题,缺乏社会支持。相比于年轻患者,这些患者可能更需要社会心理层面的干预。本文主要针对老年患者展开探讨。

精神分裂症残留症状的管理

        探讨老年精神分裂症患者药物治疗的研究不多,一个可能的原因在于这一群体用药的顾虑较多,而现有证据主要来自于年轻时发病的老年患者。“低剂量起始,缓慢加量”是老年精神病学领域出现频率很高的一句话,因为这一年龄群体往往对药物副作用较为敏感,如心血管、代谢、抗胆碱及锥体外系副作用,也更容易出体位性低血压、镇静、跌倒及恶性综合征。

        其中,老年精神分裂症患者发生EPS及抗胆碱能综合征的风险须引起重视,其原因可能为多巴胺及胆碱能神经元的退行性变。经典抗精神病药引发迟发性运动障碍的风险是非典型抗精神病药的近2倍。镇静、体位性低血压及抗胆碱能效应可引发认知浑浊,恶化认知损害,升高跌倒风险,尤其是老年患者。氯氮平和奥氮平与体重增加及治疗相关2型糖尿病的相关性最强。

        理论上讲,老年患者抗精神病药的起始剂量应为青壮年的四分之一,每日总剂量应为青壮年的三分之一至二分之一。可参考下表。为确保安全性,患者应规律监测血常规、代谢全套、心电图、直立状态下的生命体征、异常不自主运动及体重等。

        (Khan AY., et al. 2017)

        若患者在缓解后仍存在阴性症状,很重要的一点是评估这些症状为原发性还是继发性,是否与药物不良反应(帕金森综合征)、未经治疗的抑郁症状或持续存在的阳性症状相关。应针对病因开展治疗,如使用抗精神病药治疗原发性阴性症状,抗抑郁药治疗抑郁,抗焦虑药治疗焦虑,抗帕金森药物或降低抗精神病药治疗EPS。

        鉴别精神分裂症患者的阴性症状及抑郁具有重要意义。阴性症状包括情感平淡、言语匮乏、动机下降及快感缺失等,而抑郁的临床表现则包括心境低落、认知问题、睡眠紊乱及食欲下降等。另外,若病程长期迁延,症状谱系也会倾向于接近阴性症状。

        药物相互作用同样值得考虑。针对精神分裂症患者的抑郁症状,指南推荐首选SSRIs与非典型抗精神病药联用,其次是文拉法辛及安非他酮。

        治疗残留症状时,另一点在于不要停药:停药者复发的风险为坚持用药者的5倍。长效针剂可能是一个办法,但目前尚无针对老年患者的治疗推荐,故仍建议谨慎用药,采用最低有效剂量。

        随着抗精神病药使用的普及,电休克在老年患者中的应用逐渐减少。一项2009年发表的荟萃分析中,对照研究及非对照研究中,重复经颅磁刺激(rTMS)的效应值存在冲突,仍需进一步研究。

心理治疗及社会心理干预

        在给予足够药物治疗的基础上,精神分裂症患者若仍持续存在精神病性症状,则应考虑联用心理治疗或社会心理干预。认知行为治疗(CBT)有助于降低这些患者的复发率,改善患者的精神状态。动机及自知力缺乏可能尤其难以治疗,CBT可发挥一定作用。心理治疗可帮助患者:

        ▲ 增强理解疾病的能力

        ▲ 合理应对疾病

        ▲ 了解复发

        ▲ 更早寻求治疗

        另外,APA指南推荐咨询及支持性治疗;讨论应邀请家人及配偶加入,进而为患者创造支持性及非评判性的环境。

        存在残留症状的老年精神分裂症患者教育程度往往较低,职业成就不高,或难以发展长期持续的关系。早年为患者提供支持的家庭成员(如父母)在患者年长后往往没有能力继续提供支持。这些患者维持稳定婚姻或拥有子女的比例同样相对较低,提示其独居的可能性较高。这一情况下,主动性社区治疗(assertive community treatment, ACT)或可提供支持,减少复发及住院。其关键组分包括:

        ▲ 多学科团队,包括处方药物者;

        ▲ 团队成员共享个案资料

        ▲ 直接提供服务

        ▲ 频繁接触患者

        ▲ 较低的患者/工作人员比

        ▲ 将服务对象扩展至整个社区

重视躯体共病

        精神分裂症患者共病躯体疾病的比例很高,如糖尿病、冠心病、消化道疾病等,与生活方式、吸烟、自理能力欠佳、饮食不健康等因素有关。

        一旦共病躯体疾病,精神分裂症患者的诊断往往存在延迟,进而引发更多急性共病,甚至造成早亡。研究显示,心血管疾病是美国精神障碍患者的头号死因,抗精神病药的代谢副作用扮演了重要的角色。

精神分裂症应治到什么程度?

        随着精神分裂症缓解定义的提出及治疗水平的提高,目前人们对于治疗转归的期望值高于20年前。治疗精神分裂症患者时,医务工作者应考虑以下治疗目标:

        ▲ 预防复发及因精神疾病急性入院;

        ▲ 基于循证学证据,尽可能减轻及监测治疗过程中的副作用;

        ▲ 监测患者的依从性,考虑结合患者意愿使用长效针剂;

        ▲ 推进后续的安全性评估,包括自杀风险评估;

        ▲ 将目光投向阳性症状之外,如阴性及认知症状;

        ▲ 鼓励患者家属、照料者及治疗团队成员之间的互动;

        ▲ 为患者提供心理健康教育及社交技能训练,协助其职业康复;

        ▲ 就健康生活方式及常见躯体共病等事宜对患者及其家属开展教育;

        ▲ 开展基线筛查及随访,早期识别及治疗躯体共病;

        ▲ 改善功能水平及生活质量。

结语

        近些年来,人们针对精神分裂症残留症状的认识逐渐深入,但仍未能充分理解其性质。考虑到大部分此类患者均为所谓的“老病号”,精神科医师需要考虑的因素可能更多,包括药物副作用等。除必要的药物治疗外,健康教育等可能同样重要。

        信源:Khan AY., et al. Residual symptoms of schizophrenia: What are realistic treatment goals? . Current Psychiatry. 2017 March;16(3):34-40

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