精神

双相指南那么多,差别究竟有多大?

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-03-08
导读

         近年来,精神科临床指南的不断涌现受到了医生和患者的欢迎。然而,这些指南基于循证学证据及部分专家意见,同时带有客观及主观成分,存在不一致的现象,对临床医师的治疗决策构成了影响。

        近年来,精神科临床指南的不断涌现受到了医生和患者的欢迎。然而,这些指南基于循证学证据及部分专家意见,同时带有客观及主观成分,存在不一致的现象,对临床医师的治疗决策构成了影响。

        一项3月5日在线发表于Acta Psychiatr Scand(影响因子 6.128)的研究中,来自澳大利亚的一组研究者对现有双相障碍循证学指南(相对于专家共识而言)进行了回顾分析,旨在探讨这些指南在双相障碍的定义、特定情形下的治疗推荐等方面的一致性。简言之,研究者系统检索了2002年至今的主流双相障碍循证学指南。共有11部指南被纳入分析,来自RANZCP、APA、WHO、BAP、NICE、CANMAT/ISBD、WFSBP等众多权威机构。两名独立审阅者分别回顾了上述指南,并对主题进行了定性分析。

主要结果

        众多指南在某些方面达成了共识,如采用心境稳定剂和/或抗精神病药作为躁狂的一线治疗,同时减量或停用抗抑郁药。

        不一致之处主要包括:1.部分指南对双相障碍的不同类型进行了定义,另一些则未定义;2.部分指南分别针对双相 I 型或 II 型给出了治疗推荐,另一些指南则将两者视为一个整体而未区别对待;3.部分指南基于症状严重度给出了推荐,另一些指南仅给出了总体推荐;4.候选药物的范围有宽有窄,针对电休克治疗等干预措施的考虑也存在分歧。

        以双相障碍不同时相的治疗推荐为例:

急性躁狂和/或混合状态

        各指南总体上较为一致。除了WFSBP指南外,其他所有指南均建议减量/停用抗抑郁药,或避免使用。所有指南均推荐使用一种心境稳定剂(如锂盐或丙戊酸盐)和/或一种抗精神病药作为急性躁狂初始一线治疗。

        各指南在细节上存在一些差异,NICE更倾向使用抗精神病药单药治疗,但若无效,则联用锂盐或丙戊酸盐。RANZCP的推荐次序恰好相反。CANMAT推荐了大量一线治疗手段。另外,有四项指南基于病情严重度给出了推荐,如BAP推荐使用非典型抗精神病药或丙戊酸盐治疗严重躁狂,而锂盐或卡马西平则用于治疗相对较轻的躁狂。

        详见下表:

急性轻躁狂

        很少有指南专门针对轻躁狂给出治疗推荐,且治疗推荐总体与躁狂一致。只有CANMAT和WFSBP 2009提供了具体的治疗推荐。其中,WFSBP 2009建议增加心境稳定剂的剂量,或使用丙戊酸盐或一种非典型抗精神病药;WFSBP 2009还指出,药物治疗联合行为干预(如认知行为治疗)或可为轻躁狂患者带来获益。

        CANMAT则分别给出了一线、二线及三线治疗推荐,涉及喹硫平、丙戊酸盐及利培酮。然而,鉴于抗躁狂药物同样对轻躁狂有效,CANMAT同样推荐了锂盐、丙戊酸盐及非典型抗精神病药。

双相抑郁

        不同指南的一线治疗差异较大。例如,WFSBP2010最为保守,指出“目前尚无疗效确凿无疑的双相抑郁一线治疗。”然而,该指南也指出,喹硫平单药治疗及奥氟合剂的证据较强。

        针对双相 I 型或 II 型抑郁,APA2005指出奥氮平单药治疗及奥氟合剂治疗双相 I 型抑郁证据较强,而喹硫平单药治疗双相 I 型和 II 型抑郁证据较强。WFSBP2010指出,喹硫平单药治疗及普拉克索联合锂盐/丙戊酸盐治疗双相 II 型抑郁证据较强,而丙戊酸盐、文拉法辛、西酞普兰及其他抗抑郁药单药治疗的证据较弱。BAP指南简单提及拉莫三嗪是双相 II 型抑郁“更可行”的治疗方案

        CANMAT指南针对双相 I 型及 II 型抑郁的治疗推荐范围最广。针对双相 I 型抑郁,CANMAT推荐了四种一线单药治疗及若干种一线联合治疗,二三线治疗同样如此,涉及抗抑郁药、所有心境稳定剂及ECT。针对双相 II 型抑郁,CANMAT推荐喹硫平速释及缓释剂型作为一线治疗,二线治疗包括锂盐、双丙戊酸及拉莫三嗪,三线治疗选择为抗抑郁药单药治疗(针对轻躁狂发作不频繁者)、喹硫平+拉莫三嗪、联用ECT/N-乙酰半胱氨酸/T3等。

        指南针对ECT的推荐同样有所不同。详见下表:

双相维持期治疗

        所有指南均推荐一种心境稳定剂(主要为锂盐)作为双相 I 型的一线维持治疗,但具体推荐差异很大。一些指南基于疾病的严重度或主要极性展开了讨论,如RANZCP推荐,若患者以抑郁相为主,建议拉莫三嗪单药治疗;若抑郁和躁狂成分均等,建议使用喹硫平;若以躁狂相为主,建议使用锂盐或奥氮平。BAP指南则推荐,若以躁狂相为主,则以锂盐、阿立哌唑、喹硫平、丙戊酸盐或奥氮平作为一线治疗;若以抑郁相为主,建议使用喹硫平和拉莫三嗪。

        探讨双相 II 型维持治疗的指南较少,拉莫三嗪及喹硫平得到的推荐最多。详见下表:

        此外,针对锂盐的监测、药物在妊娠哺乳期的安全性等方面,指南间同样存在较大差异。

讨论

        研究者认为,尽管现存指南在一些关键推荐上达成了一致,但差异同样相当显著。理论上讲,如果指南严格基于循证学证据,那么起草者完全可以是非精神科专业人士,但事实上并非如此;“人”的因素必须加以考虑。

        研究者提出了两个提高指南一致性的手段:一是开发更为严格的模板,二是首先基于疗效研究提出具体推荐,随后公开及分别由指南工作组委员加以选择权衡。后者同样面临着观点“跑偏”和利益冲突的风险,但总体来看,已经可以相对较好地反映真实世界的情况。总而言之,目前指南的异质性仍较高,阻碍了双相障碍“荟萃共识”(meta-consensus)的形成。

        文献索引:Parker GB, et al. Is there consensus across international evidence-based guidelines for the management of bipolar disorder? Acta Psychiatr Scand. 2017 Mar 5. doi: 10.1111/acps.12717. [Epub ahead of print]

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