精神

【案例分享】针对心身障碍的UPSCALE新型多科查房模型

作者:佚名 来源:中国医学论坛报 日期:2017-04-16
导读

         随着抑郁症等精神心理障碍患者的增加,综合医院的精神卫生服务需求也不断增多。一些精神心理障碍患者因为躯体症状或合并躯体疾病就诊于综合医院的相应躯体专科门诊,一些患者甚至无明显器质性问题但仍感躯体不适,对于这类患者应如何给予更加有效的治疗?

关键字:  UPSCALE 

        北京协和医院心理医学科魏镜教授针对复杂的躯体疾病合并精神心理问题或心身障碍患者,以心身医学基本医疗访谈模型为基础,创新设计并在实践中发展优化了一种多学科综合查房模型UPSCALE。这种新型查房模型由躯体问题相关科室与精神心理科医生共同参与,以生物-心理-社会医学模式整体理解患者的症状和问题,共同考虑多层面的诊断和治疗。

        以下通过具体案例,展示UPSCALE查房工作流程和方法。这是由消化科医生提出的1例“排便困难”案例(案例真实信息已经模糊化处理),患者为中年女性,在消化科多次就诊后症状改善不佳,对治疗要求高,令医生感到困扰。消化科医生和精神心理科医生共同查房。

1.访谈

        访谈以“生物-心理-社会模型”为理念,内容至少包括患者的躯体症状和疾病状况,躯体问题对患者的影响,患者对躯体问题的认知、情绪感受、应对策略,患者目前的生活、家庭、工作状况,患者的性格特点、个人成长史,患者家人对患者及症状的看法和态度,患者的期待、计划等等。

        访谈主要采取以患者为中心的沟通方式,以开放性问题了解患者主诉、症状的主观体验、患者对症状的归因、患者目前的治疗需求等等,对重要的医学信息通过半封闭式、封闭式问题进行核实。整个访谈过程应注意对患者给予适当的理解、认可、支持、共情。

医生任务(以下简称“医”):

        医生在与患者进行简单问候后,介绍查房在场人员和查房目的,开放式询问患者就诊愿望。

患者表述(以下简称“患”):

        患者愿意接受访谈,表示对躯体症状感到十分烦恼,主动述及近4年出现“排便困难”症状,每次排便半小时以上,仍有排不尽感。大便成形。消化科检查有肛门括约肌反射矛盾,曾接受生物反馈治疗,但觉得症状无改善。其余器质性检查均正常。患者曾接受过很多药物治疗,但排便困难无任何改善。患者强烈希望医生能给予自己一个有效的治疗。

医:

        由消化科医生主要完成对以上消化科症状的问诊,此时医生可能已有初步判断——患者症状可能涉及较多功能性障碍。但医生并不急于此时给患者这些反馈,而是接着由精神心理科医生从生物-心理-社会维度更整体地去理解症状与患者本人的关系。医生肯定患者就医的辛苦和求治的愿望,并开放性地询问症状给患者带来的影响。

患:

        患者述因排便不尽而腹胀不适,继而经常感到心烦意乱,不能集中注意力做事情,甚至不愿从事人际交往,不愿承担工作任务,因为“经常需要去厕所”。虽然知道排不出便,但仍认为不去厕所会憋得更难受。为此常常使用开塞露。

医:

        此时,医生从患者回答中进一步了解到患者对症状关注过多,治疗依从性欠佳,并伴有情绪问题。更进一步,医生询问患者平时的生活状态、性格和成长史等个体信息。

患:

        诉既往性格外向,做事认真但急躁,追求完美。患者经营服装生意,近两年工作不顺心,甚至赔钱举债。称家人对自己“都挺好的”,但觉得丈夫不够理解自己,孩子“也不太听话”。希望寻求良药以达到彻底地排便通畅。

医:

        在对患者有了充分了解后,如果患者家属陪同就诊,可以邀请家属对患者病情进行补充反馈,询问家属如何看待患者的病情、诊治及未来生活。通过家属反馈,一则可以补充和证实病史信息,二则可以让医生更全面地了解患者,三则探索患者的家庭社会状况,了解患者能从家属处获得的支持来源、可能的困难来源,四则有可能让患者与家属彼此有相互了解、倾听的机会。

患者家属:

        患者丈夫认可患者,称确实觉得妻子的症状可能与生活压力有关,表示妻子从前很辛苦,希望妻子能够放下对于工作和生意的担忧。丈夫认为家庭经济状况其实并不像妻子担心的那么严重,虽然自己收入比妻子低,但仍然可以负担全家人的生活。至于孩子,可能是妻子太过挑剔,近几年常对孩子发脾气,孩子因此产生逆反心理。对于治疗,患者丈夫也感到很困难,辗转多家医院,仍没有明确且持续有效的治疗方案。

魏镜教授点评

        至此,患者作为普通人的形象鲜活起来,不再只是一位纠结于排便问题、不断抱怨、不听医嘱而给医生带来压力的患者,还是一位虽然强势但认真努力的普通女性,只是她的强势和执着用于非要解决“排便困难”问题上,会导致陷入“情绪烦恼-症状加重”的恶性循环。

        医生看到这一点后,帮助患者的动机更强,认为治疗结局乐观的可能性更大。同时,患者也会感受到医生的帮助动机,更加信任医生。

        可以想象,如果在消化科症状问诊结束后立即宣布患者是功能性问题,很可能会让患者感到困惑、不被理解,而在医生认真地、共情地从形式到内容倾听患者的苦恼之后,患者会准确判断出医生是想要帮助自己的,也会更认真地听取医生建议。

2.反馈小组

        反馈小组由在场的其他医生、护士或医学生组成,以医疗团队内部讨论为呈现形式,访谈医生会邀请患者作为旁听者认真听取反馈小组讨论,可谓“言者有意,听者有心”。

        反馈小组的讨论总体应该是积极的、支持性的、资源取向的。反馈小组的作用包括:给予患者情感支持与认可;帮助患者发现支持资源;对于某些合适的患者,可能还可以尝试帮助患者及家人发现盲点,寻找更有效的疾病应对策略。

医:

        反馈小组成员认可患者既往的认真、负责、事业心,希望能够帮助患者;认可来自患者家庭的支持、丈夫对妻子的关心,认为妻子可以试着相信丈夫,减少对经济状况的担忧;认可患者的痛苦感,同时指出目前的检查足够令人放心;认可患者想要解决问题的愿望,但提出临床上有些症状不一定能够“除恶务尽”,需要去接受和包容,提出目前患者对排便不尽的难以耐受,远超过“排便不尽”为其他患者带来的困扰。

        有反馈小组成员提出,排便困难也许不是患者遇到的真正困难,患者重拾自信与能力后,在家人支持下能够走出现实的困难,在医生帮助下也能够告别来自身体的苦恼。

患:

        在倾听过程中,患者表情能够放松了,对某些发言点头认可。在反馈小组讨论后,访谈医生要求患者对所听到的内容进行反馈。患者述感到医生能够理解她的感受,也能相信目前的身体状况没有严重问题,相信消化科医生的判断,感谢医生团队倾注的时间和给予的关注。

        可以注意到,患者对反馈小组很多心理-社会层面意见并未作出回应,但如果患者是本着信任的态度去听,相信这些意见会在患者内心“发酵”并产生影响。

医:

        结束访谈,与患者约定下次门诊随访时间,并告知患者所有医生会继续综合讨论患者的诊断治疗。

3.医生团队讨论

        医生团队讨论的内容可以包括患者的诊断、鉴别诊断、治疗难点或要点,也可以包括对医患关系的讨论。

消化科医生:

        表达了最初对患者的不理解,与此例患者相比,其他功能性便秘患者对症状的耐受性更好,且能更好地遵医嘱,不会反复使用开塞露。但在听到患者的生活处境后,对患者的心烦和不安产生共鸣。医生从消化科角度给予药物和非药物治疗的建议。

精神心理科医生:

        讨论了患者的诊断和治疗问题,例如强迫关注、焦虑伴随的躯体敏感性提高、疑病、躯体化症状、表演夸大特征、从症状的获益、个体内在冲突等,并给予相应的心理治疗和药物治疗建议。

        魏镜教授点评消化科和精神心理科医生听到彼此对患者的看法后,能够相互补足,消除自身学科固有盲点。在拓展了对患者的整体认识后,医生更能理解患者及其真正需求,修正并更好地建立治疗关系,使患者治疗依从性更佳。

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