精神

抑郁症治疗 :从“黑狗咬伤”到“实现痊愈”有多远?

作者:国家精神心理疾病临床医学研究中心 首都医科大学附属北京安定医院抑郁症治疗中心 胡昌清 王刚 来源:《中国医学论坛报》 日期:2017-04-25
导读

         随着近年抑郁症患病率的不断增长,越来越多的人开始关注这种被喻为“黑狗(black dog)”的常见疾病。抑郁症是我国目前疾病负担排名第二的疾病,在各类精神心理疾病总负担中更是高居首位。加之疾病的高致残性特点,抑郁症已经成为我国重大公共卫生问题之一。

关键字:  抑郁症 

        今年世界卫生日的主题是“一起来聊抑郁症”。随着近年抑郁症患病率的不断增长,越来越多的人开始关注这种被喻为“黑狗(black dog)”的常见疾病。抑郁症是我国目前疾病负担排名第二的疾病,在各类精神心理疾病总负担中更是高居首位。加之疾病的高致残性特点,抑郁症已经成为我国重大公共卫生问题之一。

        我们此前已经报道了抑郁症患病数据和综合医院对于心身共病患者的治疗新模式,本文将从专科治疗角度探讨抑郁症的治疗现状及进展。

        我国抑郁症患病特点

        患病率逐步增加由于诊断标准、调查工具的不同以及文化、种族差异,我国抑郁症患病率远低于其他国家。但随着社会经济文化的变迁和公众健康意识的提高,我国抑郁症患病率近年呈逐步增加趋势。

        1982年,全国12个地区流行病学调查显示,我国抑郁症和双相情感障碍的终生患病率为0.76‰;到1993年,在全国7个地区采用同样方法进行第2次调查时,终生患病率上升至0.83‰;2013年,一项系统性综述显示,我国大陆抑郁症终生患病率为3.3%。近20年来,部分地区的流行病学调查结果也呈现相同趋势,以北京为例,上世纪90年代末情感障碍的终生患病率为0.34‰,而2003年抑郁症终生患病率上升至6.87%。

        女性患病率高于男性在抑郁症患者中,女性多于男性。2003年北京市15岁以上人群中,女性抑郁症终生患病率为8.46%,而男性仅为5.01%。

        综合医院患者患病率高于普通社区人群根据北京回龙观医院李献云等的一篇报道,北京综合医院躯体疾病患者抑郁症的现患率为5.2%,年患病率5.7%,终生患病率为8.2%,其中住院患者的患病率明显高于门诊患者。

        总体而言,我国抑郁症患病率与国际精神疾病流行病学调查(ICPS, 2003)资料中亚太地区1.1%~19.9%及全球10个国家(包括美洲、欧洲和亚洲)3%~16.9%的终生患病率的差距正在逐渐缩小。

        我国抑郁症诊疗特点及存在问题

        首发未治时间长抑郁症平均起病年龄为20~30岁,从起病到就医接受治疗的时间(首发未治时间)平均为3年,这一发生率高达70%,主要与患者缺乏疾病相关知识、急性起病、病程较长、阴性家族史、综合医院治疗、无自知力、家属消极应对等因素有关。

        首诊多选择综合医院63.80%的患者选择到综合医院进行首诊,其原因主要是认为自己患了某种躯体疾病,这与约70%的抑郁症患者具有躯体不适的主诉密不可分。另外,关注患者病情的家庭,往往也首先选择到综合医院就诊。

        识别率低、治疗率低随着社会发展,生活在北京、上海、广州等大城市的“白领”们在高压力、高竞争的环境下迅速成为此病的高发人群。与高发病率形成鲜明反差的是,目前全国地市级以上医院对抑郁症的识别率不到20%,只有不到3%的患者接受了相关的药物治疗。此外,抑郁症的低知晓率导致低就诊率,大部分患者不知道应该到何处就医,这已成为影响社会医疗服务推广及学科发展的关键所在。

        以粗放的经验性治疗为主我国的抑郁症治疗仅停留在粗放的经验性治疗水平,评估不规范、不全面。传统的精神检查只能对症状定性,但无法对症状的严重程度进行定量。比如,对症状数量及严重程度的判断、疗效的分析、治疗决策、治疗副作用的评价以及疾病转归的预测均主要依赖于医生的个体经验,而非基于量化评估。

        绝大部分医生根据临床经验调整治疗,主观性强,院际之间、医生之间的诊治差异很大,同一患者辗转于不同医院、求助于不同医生,可能得到不同的评估结果和治疗方案。

        疾病复发率高大部分患者经过治疗后抑郁症状得到缓解或显著减轻,其中,首次抑郁发作缓解后约有半数患者不再复发;但仍有约15%的患者未达到临床治愈,复发率约35%;而对于3次发作、未接受维持治疗的患者,其复发风险几乎是100%。

        药物治疗为主,维持治疗时间不足由于国情所限,大部分患者仅接受单纯的药物治疗,治疗方式单一,并且患者大多重视急性期治疗,症状改善后就急于停药,或者即便接受巩固期、维持期治疗,治疗时间也远远不足。

        重视症状改善,忽视功能恢复患者就诊时,医生往往更关注症状的改善,对其社会功能的恢复情况较少过问。抑郁症状缓解后,患者一般可恢复到病前的功能水平,但有20%~35%的患者存在残留症状和对社会功能或职业能力的影响,且残留症状会大大增加复燃和复发风险。

        抑郁症治疗目标的界定

        2015年出版的《中国抑郁障碍防治指南(第二版)》中指出:抑郁障碍的治疗目标在于尽可能早期诊断,及时规范治疗,控制症状,提高临床治愈率,最大限度减少病残率和自杀率,防止复燃及复发。

        抑郁症的临床治愈(remission)是实现痊愈(recovery)的第一步。前者的概念最早来源于药物临床试验,指在评价抗抑郁药的疗效时,患者已不符合症状标准,且汉密尔顿抑郁量表17项(HAMD17)≤7分或蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)≤10分。而后者指患者达到持续的临床治愈,恢复至首次出现症状前的状态,并且社会功能得到恢复。痊愈是抑郁症治疗的终极目标。

        之所以强调痊愈,是基于现代医学模式转变的考虑。传统生物医学模式只注重症状改善,而生物-心理-社会医学模式则注重患者社会功能的恢复,是患者全面的康复。临床实践中,常出现患者量表评分很低却无法进行正常工作、学习的情况,约半数符合HAMD17临床治愈标准的抑郁症患者并不认为自己达到了临床治愈,所以治疗时应更多从患者能否达到病前水平和生活改善的方面考虑。

        临床治愈是痊愈的基石。在急性期治疗阶段达到临床治愈的患者复发风险低,而急性期治疗未能达到临床治愈的患者病程易呈现慢性化,可能影响社会功能恢复。

        抑郁症治疗的研究进展

        量化治疗成发展方向

        从经验性治疗向精细的量化治疗转变,是抑郁症治疗的方向。笔者(注:王刚教授)曾在国内首次提出抑郁症量化治疗理念,让大多数有自制力、对疾病有认识的患者在医生指导下,进行自我药物及非药物的调整,主动参与疾病管理,进行自我量化评估。

        2009年,我国开展了一项验证量化治疗有效性的大规模随机对照研究,主要参照抑郁症序贯治疗(STAR*D)研究的量化治疗思路。结果显示,在各随访期,量化治疗组HAMD17总分均低于常规治疗组,并且这种优势自治疗2周起一直持续至研究终点;量化治疗组早期改善率、有效率及完全缓解、持续有效率和持续完全缓解率均高于常规治疗组。该研究证实,量化治疗在整体有效性和服药依从性方面均显著优于常规治疗,量化治疗作为一种更加系统、规范、高效标准化的治疗模式,为当前抑郁症治疗模式转变提供重要参考。

        氯胺酮快速改善抑郁症状

        口服抗抑郁药物起效较慢,约2~4周。2000年,随着关于氯胺酮的随机对照研究结果的发布,探索快速起效的抗抑郁疗法愈发引起关注。随后,多项研究表明,氯胺酮治疗抑郁症起效快,且疗效持久。然而由于氯胺酮潜在的依赖性风险,研究者对其能否作为快速起效的抗抑郁药颇有争议。

        为解决口服抗抑郁药起效延迟、氯胺酮潜在依赖性的问题,首都医科大学附属北京朝阳医院与北京安定医院在2013-2014年开展了一项系统评估氯胺酮联合艾司西酞普兰对重性抑郁症患者疗效的快速启动作用研究,氯胺酮仅单次给药。

        结果显示,与安慰剂组相比,氯胺酮联合艾司西酞普兰组达到有效和临床治愈标准的时间更短,分别缩短了20天和12天,且在2小时内快速起效,显著改善抑郁症状的维持时间达到2周(2倍于既往单药氯胺酮研究结果)。这可能是一个更安全、起效快速且疗效显著的治疗策略。该研究结果2016年发表于《精神病学药物》(Psychol Med)杂志。

        来自《中国医学论坛报》4月20日A4版,未经授权,请勿转载。

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