精神

严重抑郁治疗两步走:可考虑文拉法辛+锂盐增效

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-05-09
导读

         针对严重抑郁患者,相比于丙米嗪+锂盐增效,文拉法辛+锂盐增效的两步式治疗应答率更高,可作为相对理想的替代治疗手段。

        30-50%的抑郁症(MDD)患者对一线抗抑郁药应答不佳。针对这一状况,多部临床指南推荐联用锂盐增效治疗。一项纳入了10项meta分析的研究显示,相比于联用安慰剂,在各种抗抑郁药(主要为TCAs)的基础上联用锂盐治疗单双相抑郁疗效更佳。

        既往研究显示,丙米嗪联用锂盐的抗抑郁疗效显著优于米氮平或氟伏沙明联用锂盐,而针对文拉法辛联用锂盐的研究则相对较少。考虑到丙米嗪+锂盐的疗效较为明确,而TCAs类药物的耐受性不佳,若文拉法辛+锂盐的疗效不劣于前者,则有望成为相对理想的替代治疗手段。

        一项5月6日在线发表于Acta Psychiatr Scand(影响因子 6.128)的非劣效性研究中,来自荷兰的一组研究者开展了一项随机对照研究,试图针对一组病情严重的抑郁住院患者采用两步式治疗策略,即首先采用丙米嗪或文拉法辛单药治疗,针对应答不佳者联用锂盐增效,并对两种治疗方案的疗效及耐受性进行比较。

研究方法

        受试者年龄要求18岁以上,MDD诊断明确,基线HAM-D≥17;双相障碍、既往罹患精神病性障碍、当前发作曾对丙米嗪或文拉法辛应答不佳、过去3个月内存在酒药依赖、IQ<80、存在(潜在)妊娠/哺乳、罹患影响中枢神经系统的严重躯体疾病、存在研究治疗药物禁忌证、存在电休克治疗(ECT)直接适应证的患者被排除在外。研究分为两个阶段:

阶段一(单药治疗期)

        受试者以1:1的比例被分入丙米嗪或文拉法辛组,接受为期7周的双盲治疗。丙米嗪以75mg/d起始,2天后加量至150mg/d,第15天调整剂量,使得该组每名受试者在第21天时实现丙米嗪+地昔帕明血药浓度200–300ng/ml,并在此状态下接受至少4周的足量治疗。

        文拉法辛以75mg/d起始,每天一次,并逐渐加量,第11天时达到300mg/d,第14天仍无应答的受试者在第15天加量至375mg/d,并在此状态下接受至少4周的足量治疗。此阶段为期7周。

阶段二(增效治疗期)

        若阶段一结束时HAM-D>13,则被视为应答不佳,并进入阶段二治疗。原抗抑郁药继续维持双盲治疗,并在排除锂盐禁忌证的基础上联用锂盐,起始剂量600mg/d,每天一次;每名患者的血锂水平均控制在0.6–1.0mmol/L。此阶段为期4周。

        研究主要转归为阶段二结束时的治疗应答人数,以确定文拉法辛相比于丙米嗪的非劣效性,其中治疗应答定义为HAM-D自基线减分≥50%;次要转归包括缓解(HAM-D≤7)及HAM-D的减分情况。具体数据分析方法(LOCF、Kaplan–Meier法等)可查看原文。

研究结果

        88名受试者被随机分入丙米嗪组(n=44)及文拉法辛组(n=44),两组基线HAM-D平均总分为27.2(5.3)及26.1(4.8),提示病情严重。共有44人进入阶段二。少数患者联用了苯二氮䓬、氟哌啶醇等,以控制相应症状。主要结论如下:

        治疗应答率随时间的变化(Vermeiden M, et al. 2017)

        蓝色:丙米嗪 绿色:文拉法辛

        ▲ 阶段二结束时,文拉法辛组的治疗应答率显著高于丙米嗪组(77% vs. 52%,P = 0.01)。

        ▲ 丙米嗪组44名患者中有15人(34%)获得缓解,而文拉法辛则为22人(50%),差异无统计学意义。

        ▲ 相比于基线,丙米嗪组HAM-D平均减分为13.5分,而文拉法辛组为16.1,差异无统计学意义(Cohen’s d = 0.30)。

        ▲ 副作用方面见下表:

        不良事件发生率(Vermeiden M, et al. 2017)

讨论

        研究显示,基于研究预设的非劣效性边界,文拉法辛+锂盐增效的两步式治疗非劣效性成立,且治疗应答率更佳。本项研究的局限之处在于统计学效力稍弱,且未能排除安慰剂效应的影响,以及主要针对病情严重的抑郁住院患者,但后者也可能是本项研究的一大优势。

        总而言之,文拉法辛+锂盐的治疗策略疗效及耐受性均较为理想,可能为研究所针对的特定人群带来获益。

        文献索引:Vermeiden M, et al. A randomized clinical trial comparing two two-phase treatment strategies for in-patients with severe depression. Acta Psychiatr Scand. DOI: 10.1111/acps.12743

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