精神

临床必备:阿立哌唑使用攻略

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-05-11
导读

         阿立哌唑属于非典型抗精神病药;由于机制独特,有时也被称为“第2.5代抗精神病药”、“第三代抗精神病药”或“DA系统稳定剂”。该药具有抗精神病及心境稳定效应,可有效治疗一系列精神障碍。

        阿立哌唑属于非典型抗精神病药;由于机制独特,有时也被称为“第2.5代抗精神病药”、“第三代抗精神病药”或“DA系统稳定剂”。该药具有抗精神病及心境稳定效应,可有效治疗一系列精神障碍。

作用机制

        ▲ 部分激动D2受体(6%):理论上讲,在多巴胺浓度较高时降低多巴胺输出,可改善阳性症状;在多巴胺浓度较低时增加多巴胺输出,可改善认知、阴性及心境症状。

        ▲ 部分激动D3受体:可能与其疗效有关,如改善认知症状。

        ▲ 阻断5-HT2A受体:可导致特定区域内多巴胺释放增加,减少锥体外系反应等运动副作用,并改善认知和情感症状。

适应证和禁忌证

        阿立哌唑已获美国食品及药物管理局(FDA)批准,用于治疗13岁及以上个体的精神分裂症,以及精神分裂症的维持治疗;单药或辅助治疗10岁及以上急性躁狂/混合躁狂,单药或与其他药物联合用于双相障碍的维持期治疗;辅助治疗抑郁;治疗6-17岁孤独症相关的易激惹。肌注剂型用于治疗精神分裂症及双相障碍相关的急性激越。

        此外,阿立哌唑有时被超适应证用于治疗其他精神病性障碍(如妄想性障碍)、痴呆相关行为紊乱、儿童青少年行为紊乱、冲动控制相关障碍等。

        在中国,阿立哌唑的适应证为精神分裂症。

        阿立哌唑不能用于痴呆相关精神病的治疗。禁用于已知对该药过敏的患者。

用法用量

        如下表:

        阿立哌唑平均消除半衰期为75小时,理论上可一日一次给药;为降低峰浓度,可一日两次给药。为避免失眠,可早、中服用,避免夜间服用。

        ▲联用CYP3A4、CYP2D6抑制剂时需减量

        阿立哌唑联用CYP3A4抑制剂(如酮康唑)或CYP2D6抑制剂(如奎尼丁、氟西汀、帕罗西汀)时,剂量应减少50%。停用CYP3A4 、CYP2D6抑制剂后,逐渐增至正常剂量。

        国外数据显示,阿立哌唑与一种强效CYP2D6、CYP3A4抑制剂联用时,剂量应减少50%;同时联用CYP2D6、CYP3A4两种强效抑制剂,剂量应减少75%;同时联用CYP2D6、CYP3A4两种中效或弱效抑制剂,初始剂量应减少75%,再逐渐调整合适用量。

        ▲联用CYP3A4诱导剂时需加量

        阿立哌唑联用CYP3A4诱导剂(如卡马西平)时,剂量应加倍,可加至20-30mg/d。停用CYP3A4诱导剂后,减少阿立哌唑剂量至10-15mg/d。

        ▲患者自身存在CYP2D6、CYP3A4代谢缓慢

        国外文献提示,患者自身存在CYP2D6、CYP3A4代谢缓慢时,阿立哌唑应减量。CYP2D6代谢缓慢者:初始剂量应减少50%,再逐渐调整合适用量;CYP3A4代谢缓慢者:初始剂量应减少75%,再逐渐调整合适用量。

换药

        由于阿立哌唑半衰期较长(75小时),从其他抗精神病药换用阿立哌唑时,应较快增加阿立哌唑剂量(通常在3-7天内),以充分阻断D2受体,再缓慢停用原来的短半衰期抗精神病药,以防恶化精神病或引起激越。奥氮平和喹硫平通常在3-4周内减停;氯氮平通常需要4周以上。

药物相互作用

        阿立哌唑主要经2D6和3A4代谢。结合国内外数据,以下常用药物应避免与阿立哌唑联用,必要时选择替代药物。

说明:带*者为国内数据,其余为国外数据

        【】

        另外,阿立哌唑主要作用于中枢神经系统,在与其它作用于中枢神经系统的药物及乙醇合用时应慎重,建议患者在服用阿立哌唑时避免饮酒。阿立哌唑具有一定的抗肾上腺素能α1受体效应,故可能增强某些降压药的作用。吸烟主要诱导1A2和2E1,对阿立哌唑的血药浓度无显著影响。

        服用阿立哌唑通常无需考虑进食因素,餐前及餐后服用均可。

不良反应

        阿立哌唑与副作用相关的主要药理学效应如下:

        ▲ 部分阻断D2受体(94%):阿立哌唑与D2受体亲和力较强,锥体外系反应较常见,尤其是静坐不能。

        ▲ 激动D2受体:可导致焦虑及失眠。

        ▲ 部分激动5-HT1A受体:可导致焦虑及头痛。

        ▲阻断α1受体:可导致头晕、体位性低血压等。

        阿立哌唑与胆碱能毒蕈碱样M受体无明显亲和力,对组胺H1受体的亲和力也弱于其他大部分抗精神病药。

        阿立哌唑总体耐受性良好,常见的不良反应主要有头痛、失眠、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、低血压、静坐不能、震颤及肌张力障碍等。下表列举阿立哌唑用于不同疾病时发生的不良事件(发生率≥5%且高于安慰剂组):

        FDA曾发布安全警告,指出阿立哌唑可能导致强迫性或无法自控的冲动,包括赌博、暴食、购物、性交等;上述副作用较为罕见,可在停用阿立哌唑或减量时消失。

妊娠/哺乳安全性

        FDA妊娠安全分类为C级,人类研究的数量及质量均有限。国外数据提示,妊娠第3个月暴露于抗精神病药物的胎儿分娩后存在锥体外系反应、戒断症状的风险。

        国内数据显示,阿立哌唑可分泌到哺乳期大鼠的乳汁中;国外数据显示,阿立哌唑可分泌到人乳汁中。建议服用者停止哺乳。

特殊人群

        老年人、肝肾功能损害患者通常无需调整剂量;然而,肝硬化时游离态阿立哌唑浓度升高,故理论上较低剂量即可起效。

其他注意事项

        1. 可能引起癫痫和抽搐,慎用于有癫痫病史和降低癫痫发作阈值的疾病;

        2. 慎用于已知心、脑血管疾病、低血压患者,可能增加脑血管不良事件风险(如中风、短暂性脑缺血发作、死亡),使用时需监测心率和血压;

        3. 具有潜在的认知、运动损害风险,可导致嗜睡,影响判断、思考、运动技能。患者操作危险性器械(如汽车)时需小心;

        4. 抗精神病药与食管运动障碍和误吸有关,慎用于有吸入性肺炎危险的患者;

        5. 有疑似恶性综合征(NMS)个案报道;

        6. 有迟发性运动障碍风险,若发现临床指征,应考虑停药;

        7. 国外数据提示,阿立哌唑还应慎用于帕金森病患者(可能加剧其运动障碍);若患者有白细胞显著减少或药物诱导的白细胞/中性粒细胞减少病史,服用阿立哌唑时需监测全血细胞计数(CBC);

        8. 若在当天意识到漏服,则应在当天尽早补上应服的剂量;若第2天才意识到漏服,则跳过本次剂量,继续按常规服药。勿服用“双份”剂量。

        参考文献:

        1.阿立哌唑片(安律凡,Aripiprazole)中英文说明书

        2. Stahl SM. Prescriber's Guide: Stahl's Essential Psychopharmacology. 5 ed. New York: Cambridge University Press; 2014.

        3. 许秀峰等. 阿立哌唑临床应用专家建议. 临床精神医学杂志.2014,06:361-363.

        4. 喻东山等. 精神科合理用药手册(第三版). 江苏凤凰科学技术出版社. 2016

        5. Aripiprazole(Rx), Medscape

        6. Chew RH, Hales RE, Yudofsky SC: What Your Patients Need to Know About Psychiatric Medications, Third Edition. Washington,DC, American Psychiatric Publishing, 2017

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