精神

罗小年:精神科诊断漫谈三例

作者:罗小年 来源:罗小年 日期:2017-05-15
导读

         精神科是唯一在兽医学没有对应学科的。看精神科患者,应该首先知道对方的基本情况和面临的问题。

关键字:  罗小年 | 精神科诊断 

一、看人问题

        精神科是唯一在兽医学没有对应学科的。看精神科患者,应该首先知道对方的基本情况和面临的问题。

        一次,我接待了这样一对母子。一进诊室,母亲就说:“北京的专家,我们孩子在某某精神卫生中心确诊了,是焦虑症。北京有什么治疗焦虑症的好药吗?”我打量了孩子,问:“孩子多大了?”“15岁。”“几年级了?”“初三。”“学习怎么样呀?”母亲回答:“就是不好嘛。”我接着问:“排名多少?”还是母亲回答:“倒数。”“孩子,你学习努力了吗?”孩子坚定地回答:“我努力了!”我给孩子开出了智力测验的申请单。母亲疑惑地问:“我们孩子智力可是没有问题的。”在得知孩子没有做过智力测验后,我坚持自己的意见。测验结果显示,孩子是边缘智力。

        很明显,孩子的问题是与智力有关的学习问题,焦虑是学习问题的结果。我没有再检查孩子,向母亲说明了孩子焦虑的可能原因,让母亲想办法提高孩子的学习效率。这个简单的接诊经过说明,了解患者的基本情况,甚至可能比精神检查更为重要。

        在工作中,我也有失败的教训。一次,一对30岁左右的男女来看医生,看病的是女士。未开口说话,她就流眼泪,不停述说自己抑郁心情。问询过程中,男士说:患者晚上睡觉不踏实,总在半夜醒来。我想:他们应该是夫妻。针对抑郁症状的精神检查,我认为应该诊断抑郁状态。在完成病历准备处方时,女士问:“我得的是抑郁症吗?”我有把握地说:“应该是。”她拿起了病历,有礼貌地说:“谢谢大夫,这样我就可以对丈夫交代了。”说完,就与男士一起离开。原来他们不是夫妻。

        这位女士与丈夫之间有什么故事,她需要交代什么,我一概不知。可以肯定,抑郁症诊断是错误的。在我的工作生涯中,类似的情况应该还有一些,只是那些当事人没有说出来,我不知道。从这个意义上说,我应该感谢这位女士,她毕竟让我明白了她看医生的非医学目的。当然,清楚了解和正确分析就医者基本情况,经常超出了医生的能力。

二、幻听还是强迫思维

        幻觉与强迫思维似乎风马牛不相及,然而,在一次门诊中,这个问题曾使笔者感到困惑。

        一位患者因在脑子里持续出现别人说话声3个月而看医生,被认为是假性幻听,抗精神病药效果不明显。患者又看了其他医生,调换了抗精神病药,但效果仍不明显。2个月后,患者来看我的门诊。假性幻听一般出现在真性幻听以后,是一种精神病性思维障碍。患者以前没有真性幻听,目前的假性幻听就值得怀疑,另外,如果是精神病性问题,患者为什么自觉坚持看医生?我询问了患者对这种说话声的感受,患者述说对此非常厌烦,想摆脱又摆脱不了。这种感受极其类似强迫症状的感受。我给患者服用了帕罗西汀,1周后症状明显缓解,我作出强迫症诊断。

        大家知道,强迫症状是难以控制的。这位患者比较幸运,对药物治疗的反应明显,如果不明显,我很可能会怀疑强迫症诊断,重新给患者抗精神病药治疗。由此可见,识别精神症状的性质是十分困难的。

三、精神分裂症还是躁狂

        精神分裂症与躁狂发作的鉴别诊断在一般情况下不应该是一个问题。躁狂发作持续的时间都比较短。一位有大量幻觉和妄想的精神分裂症患者,症状持续了3个月,各种抗精神病药治疗无效。在加用碳酸锂治疗半个月以后,精神症状得到明显缓解。

        有的医生认为,从治疗结果看,应该诊断为躁狂状态。精神科诊断是依据临床特点做出的,现象学诊断本身存在明显的问题,现象并不一定反映本质。现象是可以变化的,本质问题我们并没有掌握,疾病现象完全可以欺骗我们。治疗结果也就成为我们诊断疾病的一个依据,毕竟有效治疗是一个硬道理。但是,如果不严格按照现象学的标准进行诊断,我们就失去了规范。对这个患者治疗结果可以有2种解释:碳酸锂可能加强抗精神病药的疗效;这个患者本身就是躁狂状态。这2个解释都没有绝对可靠理由。对这个患者的诊断最好是状态诊断:兴奋状态,这样就可以避免疾病诊断的争议。

        这个病例给了这样的启示,对抗精神病药治疗效果不好的阳性症状精神分裂症患者,加用抗躁狂药也是一个可以考虑的治疗选择。

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