精神

病例挑战:哪种药导致了她的晕厥?

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-05-19
导读

         患者女,85岁,突发晕厥后被送入急诊室。据了解,患者2周前发生过一次类似的晕厥,但很快醒转,故未予以重视。

病例

        患者女,85岁,突发晕厥后被送入急诊室。据了解,患者2周前发生过一次类似的晕厥,但很快醒转,故未予以重视。

        患者当前用药:多奈哌齐20mg/d、普伐他汀40mg/d、西酞普兰10mg/d、沙丁胺醇10mg/d、单硝酸异山梨醇酯16mg/d、钙补充剂。

        查体:坐位时,血压100/60mmHg、心率55次/分;站立时,血压95/60mmHg、心率60次/分。心电图提示律齐,心动过缓。

晕厥的原因是?

分析

血压

        直立性低血压可引起突然晕厥,但患者的立位血压正常,故排除。

西酞普兰

        西酞普兰可诱发晕厥,其发生机制为剂量依赖性的QT间期延长,进而导致尖端扭转型多形性室性心动过速。然而,患者心电图仅提示心率慢,律齐,故基本可以排除西酞普兰导致昏厥的可能性。

        2012年,美国食品及药物管理局(FDA)发出警告:为降低晕厥风险,西酞普兰日高量不应超过40mg,60岁以上患者不应超过20mg。

        西酞普兰禁用于先天性长QT间期综合征患者,也应避免与其他可能延长QT间期的药物联用。联用细胞色素P450 2C19抑制剂(氟伏沙明、氟西汀、质子泵抑制剂、西咪替丁、氯吡格雷等)可升高西酞普兰血清浓度,继而升高QT间期延长的风险。

胆碱酯酶抑制剂

        多奈哌齐属于胆碱酯酶抑制剂,是最有可能导致本例患者晕厥的药物。既往已有证据显示,多奈哌齐可能与晕厥相关。

        2009年,一项发表于《美国老年学会杂志》(Journalof the American Geriatric Society)的研究[1]显示,胆碱酯酶抑制剂可升高心动过缓的风险(RR=1.4)。该研究发现,多奈哌齐的这一效应与剂量相关,超过10mg/d时的风险较10mg/d时翻番。

        同年发表于《内科学年鉴》(Archives of Internal Medicine)的另一项研究[2]表明,胆碱酯酶抑制剂可升高晕厥风险(HR 1.76),且与因心动过缓至急诊就诊(HR, 1.69)及放置起搏器(HR, 1.49)的风险升高相关。此外,使用此类药物者的髋部骨折风险也有所升高(HR, 1.18),可能与跌倒风险的升高有关。

        此外,胆碱酯酶抑制剂还可诱发2、3度心脏传导阻滞,停用后可逆[3,4]。也有一些必须长期服用此药的患者安装了起搏器[5]。

        并非所有使用胆碱酯酶抑制剂的阿尔茨海默病患者均会出现晕厥。2005年发表于《药物与老龄化》(Drugs and Aging)的一项研究[6]显示,仅2/3的晕厥患者可找到明确原因,包括劲动脉窦综合征、严重的直立性低血压、房颤(1例个案),与胆碱酯酶抑制剂相关的心律不齐,如完全性房室传导阻滞及病态窦房结综合征,可能导致了其他一些患者的晕厥。

        胆碱酯酶抑制剂最常见的副作用为恶心及尿失禁,均可严重影响老年患者的日常功能。此外,胆碱酯酶抑制剂相关的晕厥虽然少见,但较为严重,不可忽视。

        若患者已出现胆碱酯酶抑制剂所诱发的晕厥,最合理的方法为停用此药。作者不推荐放置起搏器以继续服用该药。

        信源:Which Drug Is Causing This Woman's Syncope? - Medscape - May 16,2017.

        参考文献:

        1. Hernandez RK, Farwell W, Cantor MD,Lawler EV. Cholinesterase inhibitors and incidence of bradycardia in patientswith dementia in the Veterans Affairs New England healthcare system. J AmGeriatr Soc. 2009;57:1997-2003.

        2. Gill SS, Anderson GM, Fischer HD, et al.Syncope and its consequences in patients with dementia receiving cholinesteraseinhibitors: a population-based cohort study. Arch Intern Med. 2009;169:867-873.

        3. Knudtzen FC, Christophersen TB. Thirddegree atrioventricular block associated with treatment with rivastigminetransdermal patch. J Geriatr Cardiol. 2013;10:113-115.

        4. Hundae A, Afzal A, Assar MD, SchusslerJM. Syncope secondary to second-degree atrioventricular block with donepeziluse. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2014;27:325-326.

        5. Osmonov D, Özcan KS, Erdinler I, et al.Anticholinesterase-induced symptoms improved by pacemaker implantation inpatients with Alzheimer's disease: analysis of 6 cases. Am J Alzheimers DisOther Demen. 2012;27:311-314.

        6. Bordier P, Lanusse S, Garrigue S, et al.Causes of syncope in patients with Alzheimer's disease treated with donepezil.Drugs Aging. 2005;22:687-694.

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