精神

从四个病例出发,谈测定抗精神病药血药浓度的意义

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-06-05
导读

         患者女,50岁,长期罹患精神分裂症,因精神病急性加重至急诊就诊。病历显示,患者正在一所附属医院门诊接受治疗,在由监护居住转为独立居住后的近3个月内,精神病性症状逐渐加重。2月前,患者的奥氮平加量至20mg/d,2周前联用奋乃静16mg bid,患者对上述药物依从性理想。

四则病例

一、精神分裂症,此前病情稳定,近期恶化

        患者女,50岁,长期罹患精神分裂症,因精神病急性加重至急诊就诊。病历显示,患者正在一所附属医院门诊接受治疗,在由监护居住转为独立居住后的近3个月内,精神病性症状逐渐加重。2月前,患者的奥氮平加量至20mg/d,2周前联用奋乃静16mg bid,患者对上述药物依从性理想。

        患者被收入院,并在报告服用晨药4个小时内测定了血药浓度。结果显示,两种药物均未能检出。结合其他临床信息,尤其是患者既往治疗应答良好,以及症状加重发生在监护居住解除之后,血药浓度为医疗团队提供了客观证据:此次病情恶化由于用药依从性不佳所导致。与患者沟通时,患者承认对于服药感到纠结,但又担心失去独立居住的权限。经患者知情同意,换用长效抗精神病针剂,以简化治疗方案及提高依从性。

        本病例中,血药浓度确认了患者病情恶化的原因在于用药依从性不佳,而非病情本身的难治性,进而锁定了临床焦点。并且,如果在患者病情刚开始走下坡路时即测定血药浓度,或许可以采用一种依从性较高的治疗手段,而非联用另一种抗精神病药,甚至有望避免本次入院。

二、真正的难治性患者

        患者男,20岁,1年前首次被诊断为精神分裂症,持续存在痛苦的幻听及妄想,包括坚信自己的脑内被植入了一颗微芯片,将其想法播散至全世界。患者最初使用阿立哌唑,滴定至15mg/d,3个月后应答不佳,血药浓度提示处于预期范围内。换用奥氮平20mg/d,使用3个月,症状仍无显著改善。患者报告称,自己的治疗依从性良好,血药浓度也在预期范围内。

        此处之所以用“预期范围”,而非“目标范围”,原因在于很多抗精神病药的治疗窗尚不十分明确。然而对于本例患者而言,并不需要确立治疗范围,以明确其属于难治性患者:基于现有血药浓度信息,患者属于难治性的可能性最大,也可排除快速代谢型的可能。患者转而使用氯氮平。

三、难治性患者使用氯氮平后发生惊厥

        患者女,40多岁,长期使用氯氮平治疗,病情稳定。约2个月前,患者决定将吸烟量减半至每天1包,随后出现了惊厥。检验结果提示,氯氮平的血药浓度显著高于治疗窗。患者最终以较低剂量重新启动氯氮平治疗,但由于其吸烟习惯在出院后有所变化,医疗团队正在密切监测其氯氮平血药浓度。

四、治疗应答良好,但近期出现的副作用难以耐受

        患者男,28岁,在已预约复诊时间的情况下提前就诊。患者于6个月前开始使用利培酮治疗,加量至4mg/d,应答良好,但明显感觉到坐卧不宁,并深受困扰。考虑到上述症状出现于患者使用安非他酮戒烟后,医师考虑上述副作用可能来自利培酮与安非他酮的相互作用。次日的血药浓度测定提示,利培酮血药浓度过高。医师降低了利培酮的剂量,并对血药浓度进行了监测,以确保在维持原疗效的基础上降低血药浓度。

临床建议

        最首要的是,抗精神病药血药浓度监测应作为精神科临床评估整体的一部分,而非单独使用。

一、在以下临床情景下,应考虑进行血药浓度测定:

        ▲针对足量足疗程治疗下应答不佳或病情失代偿的患者,排除依从性不佳及快速代谢基因型的可能性,如病例一、二、三。

        应在观察给药过程后或患者最有可能对治疗依从(如住院中)的时间取样。其他信息可能有助于鉴别治疗不依从及超快代谢型,以及部分依从及快代谢型。基因测定可用于判断CYP2D6多态性是否对药物代谢构成了影响。如果难以鉴别,可尝试使用该药的长效针剂,或换用另一种药物,以绕开2D6代谢。测量峰浓度可能有助于进一步鉴别部分依从。

        若患者使用的抗精神病药为氟哌啶醇、奋乃静或氯氮平,测定血药浓度也可用于提高疗效。

        ▲针对那些对治疗应答良好,但存在无法耐受的副作用的患者,排除药物消除过慢的可能性,如病例四。

        对于使用氯氮平治疗的患者,一旦出现安全性顾虑,则应规律监测血药浓度。

二、以下临床场景目前并非血药浓度测定的“适应证”:

        ▲当前病情稳定,且副作用基本可耐受的患者。然而,单次测定血药浓度,以确定治疗应答理想及耐受性良好时的血药水平,可作为有价值的基线,在日后临床表现发生变化时作为参考。

        ▲尽管患者对抗精神病药应答失败,但存在以下情况:1. 并非足量足疗程;2. 已有治疗不依从的明确证据;3. 存在剂量依赖性副作用,提示血药浓度不低。

        ▲正在开始使用一种非氟哌啶醇、奋乃静及氯氮平的抗精神病药,而测定血药浓度的目的在于指导起效所需剂量。

临床考虑

        为确保获得可靠有效的结果,在开具血药浓度测定的医嘱时应考虑以下因素:

        1. 能否采用具有临床效度的、针对速释剂型乃至缓释剂型的测定方法。

        2. 在药物达到稳态(至少5个半衰期)后测定。

        3. 尽管在怀疑依从性不佳时任何取样时间均可,但最好沿用推荐取样时间;建议于药物理论谷浓度时取样,尤其是对于短半衰期药物及除外快代谢型时。

        4. 需要就患者依从性不佳的可能性与检验科沟通,并告知其药物属于速释还是缓释剂型。

结论

        精神分裂症患者的管理在很大程度上建立在易错信息的基础之上;此种情况下,抗精神病药血药浓度监测是一种有价值但使用不足的工具。若缺乏客观信息,医生难以确定抗精神病药治疗出现波折的正确原因,并制定正确的治疗决策。此时,医师可能出现违背指南原则的做法,包括盲目换药、减量、加量等,这些做法不仅可能缺乏疗效,还有可能升高副作用风险,并导致依从性出现医源性的下滑:一些依从性良好的患者可能不再服药,还有一些患者甚至可能对所有抗精神病药产生抵触情绪。

        总而言之,血药浓度测定的使用有待进一步扩展。

        文献索引:Horvitz-Lennon M, et al. The Role of Antipsychotic Plasma Levels in the Treatment of Schizophrenia. Am J Psychiatry. 2017 May 1;174(5):421-426. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.16040402.

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