精神

用药太杂?可以试试这六个步骤

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2017-06-08
导读

         长期以来,精神科医生常常为患者开具包含多种精神科药物的处方。目前,越来越多的人注意到多药联用带来的风险及“缩小”处方的重要性——当药物的风险大于收益时,理应减药或停药。然而,成功减药并不容易,尤其是当担心病情失代偿,或患者已经对复杂药物治疗方案产生心理依赖时。

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        长期以来,精神科医生常常为患者开具包含多种精神科药物的处方。目前,越来越多的人注意到多药联用带来的风险及“缩小”处方的重要性——当药物的风险大于收益时,理应减药或停药。然而,成功减药并不容易,尤其是当担心病情失代偿,或患者已经对复杂药物治疗方案产生心理依赖时。

        为帮助医生缩小处方,哈佛医学院Amber Frank博士及明尼苏达大学Madhuri Shors博士总结了一套方法,并发表于6月的Current Psychiatry。该法包含以下6个步骤:

        一、获取详细病史

        ▲ 记录患者所有的用药史,包括精神药物、其他种类药物、保健品等;如有必要,可与患者的全科医师进行沟通。

        ▲ 重新评估病史,既往药物治疗与非药物治疗的有效性,分析治疗方案的演变过程。

        ▲ 理解患者的病程、应对模式、优势及易感性,并基于上述信息指导减药。

        二、寻找开具“大处方”的根本原因

        即便是生物医学导向性很强的医生也能从中获益。根本原因通常包括如下几点:

        ▲ 患者担心发生失代偿(无论是否真的可能发生),导致医生产生犹豫心理。

        ▲ 患者依附于“患病的角色”。

        ▲ 医生将复杂的药物治疗方案解读为对患者的关注和关心。

        就这些因素与患者进行体贴的对话,并探讨其背后的意义,有助于在缩小处方的过程中增加患者的信任感。

        三、评估风险与获益

        权衡每种药物潜在的风险及获益,分析其相互作用及副作用的叠加,并针对患者开展教育。

        四、采取行动

        ▲ 先从风险最高的药物下手

        尽早瞄准具有严重副作用风险的药物,如对于已存在QTc间期延长的患者,使用大剂量具有延长QTc间期副作用的药物存在严重风险。

        ▲ 停用患者最不“想念”的药物

        如果没有上述高风险药物,则考虑停用“多余”的药物。例如,停用与其他多种镇静剂联用的低剂量抗组胺药,可作为开始的第一步。通过减停一种患者不太“惦记”的药物,医生有望获得最初的胜利,并有助于建立患者在减药过程中的信心。

        ▲ 停用患者最想停的药物

        只要无停药的明确禁忌证即可考虑。对于那些对减药犹豫不决的患者,此举可强化治疗联盟及增加患者的参与度。

        五、慢慢来

        若没有需要尽快停用的高风险药物,“慢慢来”的以下特征有助于提高减药成功的可能性:

        ▲ 可密切监测任何加剧/恶化的症状;

        ▲ 可为患者留出充足的生理适应时间;

        ▲ 有助于增强医患双方的信心。

        在缓慢停药的过程中,一些正常的情绪,如针对生活应激源的一过性、情境性的焦虑不容易被错误解读为无法耐受减药,因为医患双方有更多的观察症状总体变化趋势的机会。

        六、考虑替代疗法

        提供非药物治疗可大幅减少药物的数量。例如:

        ▲ 打算减少按需使用的抗焦虑药之前,可教给患者如何进行呼吸练习及正念训练。

        ▲ 打算减少助眠药物之前,可让患者进行针对失眠的认知行为治疗(CBT-I)。

        ▲ 医患双方开展协作,探寻患者最可能实现的行为激活及训练的机会。

        这种替代策略不仅可在生理层面改善患者的状况,还可解决患者由于药物“被没收”而产生的青黄不接的担忧。

        需要指出的是,上述策略可能并不适用于所有患者,且不建议减少一些临床必需的药物。然而,使用上述方法减停非必需的药物及避免多药联合的潜在风险,有助于在长期提高停药成功的可能性,并维持良好的医患关系。

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