卫生管理

我不是药神,但我是医生

作者:陈陈 来源:医学之声 日期:2018-07-07
导读

          看了《我不是药神》的点映。110 多分钟的电影,从头到尾都没有人出声,也无人提前离场。可以说这简直是国产电影的一个奇迹了。

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        看了《我不是药神》的点映。110 多分钟的电影,从头到尾都没有人出声,也无人提前离场。可以说这简直是国产电影的一个奇迹了。

        我想说一个和电影主题关系不太大但是和我们医生关系却很大的话题——医生在医院、药商和患者之间能够做些什么?

        抗癌药物零关税以及药品零加成,开始全国实行

        对于患者来说,最近有两件重要的事。

        一件是 2018 年 5 月 1 日,国务院批准了癌症进口药物零关税的政策,从此以后,中国的癌症患者吃外国的抗癌药物时不再需要多掏钱,只需要支付外国药商的零售价即可。而在未取消关税之前,部分癌症药物的关税可以达到 20% 左右,这个数值和汽车的进口关税差不多,甚至还高于部分汽车的关税。所以在未取消癌症药品关税之前,可以说,国家癌症药品税收所得来的每一笔钱,里面都流淌着一些患者的血,甚至是命。

        另一件事则发生在 7 月 1 号,药品零加成政策全国开始正式实行,我们彻底告别了以药养医的时代。这对于国家、社会、医务人员和患者都是重要的一天,这也是在国家喊了将近十年取消药品加成之后终于落实到实处的一天。

        这件事,对于我来说则是重要的。

        一些药品之前药房还有,但现在都没有了。除了一些必须的药品,我发现很多药品都空缺了,打电话询问原因,药房说是已经打了预算,但是财务科没有拨钱下来,没有钱,人家药厂就不送药,不送药就没有药可以用。

        问财务科,说法是医院在西药方面没有盈利,

        经济方面有点吃紧,还需要再等等。但是问中医科的同事,他们进药进的太嗨,库房都堆满了。因为药品零加成只是对西药,对中药没有什么影响,所以医院在大力扶植中医科。

        医院的行为性质不能批判什么,甚至连指责它觉得都有点强人所难了,毕竟它要养一大群人,这群人后面还有一大群人。所以医院需要赚钱,来养活为它工作的医务人员,甚至是一系列的行政人员和后勤人员。

        医院能够赚钱的地方不多,大致就四个部分。

        药

        之前,药品占了医院收入的大头,所以那时国家一直呼吁药房要从医院剥离都没什么实质性的进展,不为其他,药房为医院的创收做了很大的贡献。

        检查

        抽血化验以及一些影像学,如CT、B 超以及磁共振等。当然现在这个费用也被砍了一些,降价幅度在 10-20% 左右。虽然如此,但是相比较于药品的零加成,这些检查多少还可以保证收支的平衡,最起码不需要医院再额外的拨款来保持其正常的运转;

        手术费用的提成

        因为取消了药品加成,国家也相应的提高了部分手术的费用,有的甚至幅度接近 30% 左右,但是相对应的,国家也在经过一系列的调研之后实行了单病种支付医疗费用的政策。基本上,在手术这一块多少还有点肉可以吃。

        挂号费之类

        这笔钱不多,虽然门诊费用已经上升了不少,但是在整体上来说对于医院的收入不会产生多大的影响,毕竟一台 MRI 近八千多万,在门诊看多少患者才可以挣到?

        因此,说“从今年开始,中国的医院到了拼刺刀的时候”并不怎么为过。公立医院不管怎样都有政府兜底,即使亏到脖子政府也得养着,毕竟医院是民生工程,你不能够让它倒闭。所以公立医院相比较于民营医院也并不怎么怕这个政策,毕竟有政府源源不断的输血。民营医院则不同了,去年我所在城市召开的医疗会议上,全市几十家医院,竟然只有两家医院实现了盈利,一个是中医院,另外一个则是经营良好的一家台湾控股的医院。但是据说今年的压力比去年明显大了很多。

        我无法为你做什么,即使我是一个人民医生

        可能很多人都觉得中国的医务人员有着很大的本事,甚至都有起死回生的能力。但很多人不知道的是,作为医务人员,可能很多医生只有看着病人死去的能力。而有的,甚至医生还没缓过神来,病人就没了。

        在外人看来的很大本事里,其中就有一条是关于药物价格的。

        我想起了发生在自己身上的一件事——

        一个患者因为蛋白低到 25g/l 以下需要输注白蛋白,但是这个药价格较贵,一瓶 10g 的白蛋白定价达到人民币 440 元左右。常规的话一般需要输注三瓶,那么三瓶下来大约 1300 元。而患者家属和我发生了以下的对话:

        “陈医生,我们输不起,我们没有钱。”

        “如果输不起没关系,让患者多喝点牛奶吃点鸡蛋之类。”

        “陈医生,这个药这么贵,你们医生怎么不让它降一点?”

        “这个我们医生决定不了的。药品都是药监局和物价局定价的。它到医院之后也是受药房控制。”

        “但是你们是医生啊,你们不应该有权力制定这个价格么?你们可都是看病的啊!”

        “我们医生其实能够做的非常少。医生能够做的就是通过一些检查和所学到的知识为你诊断出什么病,然后判断用什么药。至于这个药的价格是怎样的,我们其实什么都做不了。”

        “可是你们应该去做一些事情啊,毕竟你们是医生。”

        患者最后没能够救过来,原因是多方面的:心衰,呼吸衰竭,肾功能不全等等。但是我想,如果当时可以输注一些蛋白的话,或许患者的时间可以延长一些,最起码不至于走的这么快。可是这也都是假设。在医院里,这种假设太多了。令人无奈的是,不管假设成怎样,结局往往都并不朝着我们希望的方向去发展。

        家属帮患者穿上衣服准备送走,我站在旁边有点愕然,也感觉到有点惋惜。1300 块钱,这家人都拿不出来,当然可能可以拿的出来,但是感觉意义不大,不管怎样,我站在旁边都觉得自己多余。所以索性回到办公室,可刚走到门口,患者的女儿,也就是和我谈话的那个家属叫住我,对我说道:

        “陈医生,我知道你们医生能够做的非常少,但是我还是希望你们能够为我们这些患者做些什么,哪怕最后你们是失败的。”

        我听完,久久不能平静。

        我们应该为我们的患者做些什么?

        这个问题到目前为止还在困惑着我。

        在《实习医生格蕾》里他们告诉我医生的最大责任就是救治患者,拼尽全力也要把他们从死亡的边缘拉回来;

        《急诊科医生》里他们告诉我,医生在救人的时候也要无时无刻的学会保护自己,不然很可能就会吃了官司;

        而在日剧《Dr.伦太郎》里,他们则告诉我要学会关注患者的内心世界和情感波动,要把他们当做一个个鲜活的生命来看待而非是机械的应对和硬搬治疗方案的套订。

        他们都没有给我一个明确的答案。

        而在电影《我不是药神》中,医生在面对 4 万一瓶的药物时能够回答给患者家属的也是尽快凑钱。所以在一些患者难以支撑起其高昂的药价时(一瓶 4 万块的药只能够维持一个月,一年下来就需要近 50 万),只能够通过自杀的方式来结束自己的生命,为的是不给家人继续带来沉重的负担,不仅仅是经济方面,还有精神方面的巨大压力。

        而电影的主角勇哥的父亲因为血管瘤需要开刀,当勇哥问需要多少钱的时候,医生能够告诉他的也只是一个数字,这个数字可以救你父亲的命,救或者不救,都看你怎么去选择。

        医生把这个选择抛给了电影的男主角——不是我不想救,而是你需要负担得起这个手术费用。

        听一个好朋友说过,在她实习的时候因为一个胆囊炎穿孔的患者没有钱做手术(需要一万块钱左右),家属选择了放弃治疗。医务人员劝诫很久,说如果回家的话只有死路一条。可是家属却对他们说:

        “医生,你们说的我都懂,可是我真的没有这么多钱。”患者的妻子对一群白大褂说。

        “可是,如果你这样拉回去,患者可能三天就没了。”

        “医生,你们的好意我领了,但是我们真的没有钱。”

        朋友就看着家属把患者从病房带走了。

        根据朋友说,她可以从患者的眼睛里看到求生的欲望,非常强烈,甚至希望医务人员帮助他。但是没有人可以帮助他。

        “为什么医院不给他免费做手术呢?”

        “为什么你们医生不能够为他免费做手术呢?”

        “为什么你们不能筹一点钱出来给他做手术呢?”

        这都是这个社会抛给我们的问题。

        朋友最终没有成为医生,选择了去出版社工作。她对我说,“陈陈,我完全无法接受这种情况,我明明可以救他,但是就是因为一万块钱,一万块钱,我却只能够让他回家。我没法救他。我不能够原谅我自己!”

        或许电影里说的是对的:

        “这个世界如果只有一种病的话,那就是穷病。”

        但是对于很多人来说,能够活下来本身就已经很困难了。再让他们面对本就困苦的生活拿出相对于他们来说的一笔巨款来看病,无异于是雪上加霜。

        医生要怎样做,才能保证四方都可因此受益?

        医院需要创收,医生就要为这创收努力,不然会被克扣工资奖金之类。医院的做法也没有过错,毕竟医院要自负盈亏,要养“一大家子”人。如果每个医生都不创收,那医院就开不下去,最后影响最大的还是患者。

        病人需要看病,看病就需要钱,没有钱可能连维持生命的必需药品都吃不起。可是在面对部分天价药品时,患者除了接受之外,只能够选择不吃。他们是药品的“消费者”,但更是“消费者”中的弱者。他们既没有定价药品的权力,也没有决定吃什么药的权力。医生告诉他们要吃什么药,他们负责承担吃这个药的成本和费用。他们决定不了什么,或许对于他们来说,他们能够决定的就只有“吃”或者“等死”。

        药商也没有什么错。一个药物的研发前期需要投入巨大的金钱,甚至有的在投入上亿资金后连药的药物机理还没有搞清楚,更不用说加以临床应用了。如果没有利润,恐怕很多药厂都会停止研发。如此一来,影响最大的还是患者。所以只有保证其充足的利润,药商才会源源不断地把资金投入到新药的研发中去,以此来形成一个良性的循环。

        作为一个连接药商、医院、患者的“中间媒介”—医生在这整个过程里面扮演了什么角色呢?

        患者说是来医院看病,其实是来看医生。医生通过专业知识和一些仪器做出诊断,开药或者手术。如果一些患者经济紧张,有便宜且可以替代的药物,则开具此药;如果社会上流通的只有一种药,且价格昂贵,也只能告知患者。

        在整个过程里,医生既不可能决定药品的价格,也无法替患者决定吃什么药,能够做的只是建议他根据自己的实际情况作出决定。医生看似充当了一个“有决定患者生命大权以及决定吃那家药商药的权力”的角色,但在实际上我们的一些医生却连决定“患者吃什么药”的权力都没有。

        我们不是药神,但我们是医生。但是我永远都忘不了她曾经对我说过的话:

        “陈医生,我知道你们医生能够做的非常少,但是我还是希望你们能够为我们这些患者做些什么,哪怕最后你们是失败的。”

        我们作为一个连接医院、药商和患者之间的纽带,我们能为这里面的每个群体做些什么才能够让他们都受益于此?

        NO One Speaks!

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