睡眠觉醒时相延迟障碍(delayed sleep wake phase disorder, DSWPD)是睡眠节律障碍的一种，表现为自身生物钟(生理节律)与社会常规不协调。由于强迫自身进行与生物钟不同步的睡眠，导致DSWPD患者出现睡眠潜伏期延长、睡眠时间不足、早上难以觉醒及日间嗜睡。若DSWPD患者能够自行选择合适的睡眠时间(如晚睡晚起)，上述症状可消失。

        DSWPD常见于青少年。据报道，青少年DSWPD患病率数据不尽相同，总体在3.3%-16%。

DSWPD的诊断与评估

        DSWPD的症状表现与其他睡眠障碍(包括失眠、睡眠过度)较为接近。DSWPD仅在出现其他睡眠障碍症状时方可在多导睡眠监测图上反映出来。诊断和评估青少年DSWPD的具体方法和内容如下：

        青少年DSWPD的评估(Dawn Dore-Stites, et al. 2017)

        说明：通常推荐记录睡眠日志以提供每晚睡眠精确、详细的信息，建议连续坚持记录2周。体动仪是一种较为便携的设备，戴在非惯用手手腕一段时间以记录活动信息。体动仪在学术及临床中均较为普遍，不仅有助于诊断DSWPD，还可用于疗效的评估，但可能不易获得，且需要一定的专业知识分析记录数据。研究者称，市面上的一些商用简易装置不可信，不应作为体动仪的替代品。

鉴别诊断：DSWPD vs. 失眠

        评估睡眠模式包括评估就寝习惯、上床时间、睡眠潜伏期、苏醒时间、睡眠环境、睡眠卫生，这些信息对诊断及鉴别诊断的意义重大。

        青少年DSWPD的症状表现在上学日与休息日存在差异。上学日可表现为睡眠潜伏期延长、睡眠时长不足、早上难以觉醒、日间嗜睡，而在休息日(能够自行选择合适的睡眠时间，如晚睡晚起)，上述症状可消失。相反，失眠是不论何时上床都存在睡眠潜伏期延长;另外，失眠存在睡眠维持障碍，而DSWPD无此障碍。

治疗

        青少年DSWPD的常用治疗管理方案包括固定睡眠时间、褪黑素、光照疗法、生物钟疗法(chronotherapy)。研究者将3种常用的治疗方法总结如下：

        青少年DSWPD治疗方案(Dawn Dore-Stites, et al. 2017)

        其他方法包括：入睡时使用助眠药、觉醒时使用兴奋剂等，但其临床依据尚不足，暂不作为推荐方法。

        生物钟疗法是较为有效的干预措施，目的在于重置生物钟。临床观点表示，生物钟疗法的优点在于能快速调整睡眠时间，尤其适用于上学经常迟到、旷到的青少年。

病例

        Kate，14岁，因入睡困难在儿童睡眠诊所接受治疗。以下是详细病例：

病史

        上学日：上床时间为晚上10点，睡眠潜伏期在3-5小时，夜间醒来数次，早上5-6点起床，日间明显疲劳，尤其是上午的上课时间。

        休息日：上床时间为凌晨2点，睡眠潜伏期变短，夜间不醒，早上9点醒来，日间精力充沛。

        Kate入睡时的“睡眠抑制行为”包括在床上看手机、电脑等设备。Kate还会花大量的时间躺在床上，以此作为逃避与父母交流的方法。

        Kate称自己将要升入高中，并计划参加一些体育运动和其他课外活动，她认为现在的睡眠问题可能使她无法参加这些事项。据父母描述，他们早上很难叫醒Kate，这会导致Kate一整天都处在紧张情绪中。另外，父母认为Kate睡下午觉的问题很严重，这也加剧了Kate的 睡眠问题。

诊断与评估

        鉴于Kate在休息日(能够自行选择合适睡眠时间)时的睡眠潜伏期缩短，睡眠维持得以改善，初步怀疑DSWPD，但仍需更多依据。建议Kate连续记录2周的睡眠日志后复诊。

        复诊时，睡眠日志支持了DSWPD的诊断。

治疗过程

        父母表示既往使用过褪黑素无效，不愿再次使用，并且不愿使用光照治疗。考虑到Kate因上学需尽快调整睡眠时间，生物钟疗法是最好的选择。

        ▲生物钟疗法的活性治疗阶段

        持续8天，每天推迟3小时的上床时间和觉醒时间，直至达到理想的睡眠时间，即上床时间为晚上10点，觉醒时间为早上6点;一日的睡眠时长定为8小时。Kate生物钟疗法的睡眠时间表制定如下：

        Kate生物钟疗法的睡眠时间表(Dawn Dore-Stites, et al. 2017)

        生物钟疗法活性治疗阶段完成后，kate表示自己完全按照时间表执行，但在清醒时仍会感到疲乏。

        ▲生物钟疗法维持阶段

        活性治疗阶段完成后，进入维持阶段。此阶段的关键在于维持理想的睡眠时间以重置生物钟。嘱Kate继续维持第8天达成的理想睡眠时间，不论在上学日还是休息日。需要避免一些影响维持的特殊情况，如深夜聚会、在朋友家过夜等。此阶段需持续2个月。

        2个月后，Kate最后一次复诊时表示，上床后30min之内就能睡着、睡眠时长为7.5小时、夜间不再醒来、白天不再小睡、周末也能很早醒来。

讨论

        Kate的疾病较为单纯，与睡眠呼吸障碍、嗜睡症、异态睡眠均无关，且无共病精神疾病。因此，虽然Kate自己认为这样的睡眠情况很影响情绪，但她的病情并不严重。

        ▲共病精神疾病患者的生物钟疗法

        对于共病精神疾病的青少年DSWPD患者，由于有些患者不能长时间脱离监视(如存在自杀倾向的抑郁症患者，以及物质滥用患者)，因此在进行生物钟疗法活性治疗阶段的全程中，需要有父母陪同以随时保护和监督。另外，缺乏睡眠也可能恶化抑郁症。总而言之，用生物钟疗法治疗这类患者须密切监护。

总结

        DSWPD是青少年常见的昼夜节律睡眠障碍。鉴别DSWPD和其他常见的睡眠疾病需全面、细致的诊断和评估。DSWPD可影响患者情绪，导致慢性睡眠剥夺。目前可用的DSWPD治疗普遍容易复发，治疗中及治疗后须密切关注。

        文献索引：

        1. Dawn Dore-Stites,et al.Delayed Sleep Wake Phase Disorder in Adolescents:Chronotherapy and Best Practices.Psychiatric Times.April 21,2017.

        2. Sivertsen B, Pallesen S, Stormark K, et al. Delayed sleep phase syndrome in adolescents: prevalence and correlates in a large population based study. BMC Public Health. 2013;13:1163.

        3. Saxvig I, Pallesen S, Wilhelmsen-Langeland A, et al. Prevalence and correlates of delayed sleep phase in high school students. Sleep Med. 2012;13:193-199.

        4. Bartlett D, Biggs S, Armstrong S. Circadian rhythm disorders among adolescents: assessment and treatment options. Med J Aust. 2013;199:16-20.

        5. Auger RR, Burgess HJ, Emens JS, et al. Clinical practice guideline for the treatment of intrinsic circadian rhythm sleep-wake disorders: advanced sleep-wake phase disorder (ASWPD), delayed sleep-wake phase disorder (DSWPD), non-24 hour sleep-wake rhythm disorder (N24SWD), and irregular sleep-W. J Clin Sleep Med. 2015;11:1199-1236.