精神

精神分裂症认知功能障碍疾病进展

作者:ym 来源:MedSci 日期:2023-01-13
导读

         梳理认知功能障碍疾病进展情况以及临床治疗手段。

关键字:  精神分裂症 

        认知功能障碍是精神分裂症独立的核心症状,在首次发病前或发病早期便已存在,85%以上的患者存在持久且严重的认知功能障碍。认知功能障碍会导致精神分裂症的复发风险增高、社会功能受损和生活质量降低,是影响预后的重要因素。本期小编带大家梳理认知功能障碍疾病进展情况以及临床治疗手段。

        一、认知功能障碍临床表现

        精神分裂症认知障碍涉及多个认知领域,主要包括注意、记忆、信息整合能力、抽象思维能力等。不同种类精神疾病患者注意力障碍各有侧重,如精神分裂症患者主要表现为注意力缺陷、注意选择障碍、注意专注与转移障碍及觉醒度降低。国外有关文献报道,记忆障碍可存在于多种精神疾病中,而大部分精神分裂症患者存在不同程度记忆障碍,一部分精神分裂症患者童年期即存在相关功能轻度损伤,从某种程度上来看,精神分裂症患者记忆障碍症状的出现可能早于其阳性症状和阴性症状。信息整合能力障碍指不会充分利用自己已有的知识去减少信息加工过程,不能将当下所受到的刺激与输入或存储的信息进行整合,常见表现为视觉-听觉综合障碍、视觉-运动综合障碍等。而抽象思维障碍包含思维联想困难、无法制定、执行所定计划、概念分类和概括障碍等。

        二、认知功能障碍在精神分裂症不同病程中的演变特征

        不同病程、亚群的精神分裂症患者,其一般和高级认知能力均广泛受损,且受损领域有重合,其中加工速度和言语记忆受损最为严重。此外,认知功能障碍具有持久、稳定的特点,在前驱期便可观察到轻微的认知发育障碍,之后会随着病程迁延而逐渐加重并在慢性期稳定下来。

        1. 精神分裂症患者前驱期的认知功能障碍特征:精神分裂症神经发育模型认为轻微认知功能障碍是发病的早期迹象,认知损害在发病前便已存在,并且是功能预后的独立结局预测指标。儿童和青少年的认知损害支持了精神分裂症神经发育异常假说,应该被视为发病的早期风险因素而加以关注。在以后发展为精神分裂症的儿童和青少年往往有中等程度的智商缺陷,低于健康同龄人8分左右。

        此外,其高级认知同样受损,包括言语、行功能和加工速度等,与首发和慢性精神分裂症患者的受损领域一致。超高危人群(UHR)是临床上尚未确诊精神分裂症但发病风险高的特殊人群,Glenthøj等指出认知功能异常是UHR的特征性标记,甚至对精神分裂症发病具有一定预测作用,对其进行早期识别和干预能预防精神分裂症的发生。与健康对照组(HC)相比,UHR在言语记忆、加工速度、言语流畅性,视觉工作记忆、执行功能和视觉空间技能等认知领域上的表现均更差,但显著好于首发精神分裂症患者,其中,持续注意和关系记忆受损程度与首发精神分裂症相近。因此,UHR转化为精神分裂症可能与言语记忆和持续注意力受损有关,首发精神分裂症患者在这两个领域上方面的受损程度更严重。以上研究共同表明,精神分裂症前驱期便存在智商缺陷等一般性认知障碍,尤其是部分与记忆和注意力有关的高级认知域受损。随访研究指出最终转化为精神分裂症的个体的认知障碍最严重。

        2. 首发精神分裂症患者认知功能障碍特征:一项纳入了23项研究共1106例首发未服药精神分裂症患者的Meta分析发现,与HC相比,患者的所有认知领域都存在中等及以上程度的受损,其中言语记忆、加工速度和工作记忆的受损最严重。黄冰洁等的横断面研究纳入299例未服药的首发精神分裂症患者,使用MCCB比较不同起病年龄患者的认知损害特征,结果表明所有患者的全部认知测验得分均低于常模1.0~2.5个标准差,早发型精神分裂症(EOS)患者的精细运动、工作记忆和执行功能较晚发型精神分裂症(AOS)患者差(P<0.05)。这些结果证明在精神分裂症发病早期便存在明显的认知损害,而这种损害并非药物所致。纵向研究同样指出,在首次发作后的最初几年,精神分裂症患者的认知功能表现稳定,两年内只有10%的患者认知功能表现出下降或改善,而90%的患者认知功能维持稳定。

        3. 慢性精神分裂症患者的认知功能障碍特征:稳定的广泛性认知功能障碍是慢性精神分裂症的显著特征,其在多项研究中得到印证。有研究结果显示,精神分裂症患者在所有认知领域方面都有中等以上的显著缺陷,并随着病程的推移而渐趋稳定。例如,18~70岁精神分裂症患者的认知功能差异无统计学意义,表明认知损害是静止性的,不随着病程而退化。

        然而,另有一项研究结果显示,患者的认知功能在首次住院后20年内有中等以下程度的下降,且具有显著的临床意义;相比于正常老化,患者抽象执行功能和记忆的下降程度大于正常的增龄性变化,且与症状和功能恶化相关。该研究一方面表明认知功能在精神分裂症病程中的稳定性,另一方面也提示部分认知功能有随病程恶化的趋势。上述研究反映出临床中对于精神分裂症患者的认知功能障碍是静止性的还是发展性的仍存在争议,认知功能表现总体方面维持稳定,而从20年后的随访研究来看,部分认知域会随病程而恶化。

        三、精神分裂症认知功能障碍治疗手段

        抗精神病药物对认知的效果目前为止,尚没有正式经过监管部门批准的专门针对认知障碍的药物,而抗精神病药物对认知的疗效仍有争议。一些早期研究和荟萃分析认为非典型抗精神病药物治疗对精神分裂症患者的神经认知作用可能比典型抗精神病药物更大,然而,这些研究有许多方法上的局限性或缺陷。CATIE的研究使我们能够在大量的病人样本中检查这些问题,实验共纳入了 817 名患者,随机使用典型抗精神病药奋乃静,以及当时可用的四种非典型抗精神病药物(奥氮平、喹硫平、利培酮和齐拉西酮),但治疗 2个月后的治疗效果即认知功能没有明显差异,随着时间的推移,所有的小组都显示出了小的益处,但这种益处被认为与使用安慰剂效应是一致的。使用相同的神经认知测试对首次发作的患者进行奥氮平、喹硫平和利培酮的比较,结果非常相似,所有治疗对认知的影响都很小。

        总的来说,抗精神病药物对神经认知的影响不大,当然,这些试验不能排除某些患者受益的可能性,而另一些患者则可能因药物的不同而恶化,但确实表明,没有一种特定的药物可以确保患者认知功能方面的受益。

        非药物认知治疗目前大家比较熟知的有以下两种方法 :认知矫正治疗和重复经颅磁刺激治疗。

        认知矫正治疗(CRT)是一种多成分认知治疗方法,通过在记忆力、注意力、训练和解决问题等方面的认知练习,与积极的社会认知训练相配合来达到改善认知功能的目的,随着计算机及网络的发展,现在计算机化认知矫正治疗已经逐步取代了原始的手册式认知矫正治疗,但是两者的基本原理及流程相同。重复经颅磁刺激(r TMS)是一种颅外大脑刺激技术,近年来越来越多的应用于精神分裂症的辅助治疗中,神经影像学提示,左侧背外侧前额叶皮质(DLPFC)功能障碍与精神分裂症认知障碍及阴性症状密切相关,因此,试验或治疗中刺激左侧背外侧前额叶皮质较多。国内有研究发现,r TMS 能改善精神分裂症患者的认知功能,但是其效果会随着刺激参数的变化而不同。

        总而言之,目前尚没有一种药物证明能够有效改善精神分裂症的认知功能,非药物治疗,如认知矫正治疗或重复经颅磁刺激,虽有一些研究认为能提高精神分裂症患者的认知功能,但是尚没有经过更大范围内的有效性研究,没有统一的治疗指南或专家共识。因此,对精神分裂症认知功能障碍治疗仍是未来亟需研究探索的热点问题。

        参考文献:

        [1] 胡淼文,朱浩,魏宇梅,等.精神分裂症认知功能障碍的研究进展[J].神经疾病与精神卫生,2021,21(02):128-133.

        [2] 王江波,罗锦秀.精神分裂症认知障碍研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2019,27(S1):243-246.

        [3]耿文博,刘少文,张强.精神分裂症患者的认知功能障碍及认知治疗的现状[J].国际精神病学杂志,2019,46(03):392-395.

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